Hồ sơ xin hưởng chế độ ốm đau mới nhất. Hồ sơ cần thiết, các giấy tờ pháp lý cần chuẩn bị để xin hưởng chế độ ốm đau theo quy định mới nhất?
Hiện nay, việc tham gia bảo hiểm xã hội cho người lao động là bắt buộc bởi bảo hiểm xã hội sẽ sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết. Khi người lao động bị suy giảm sức khỏe do ốm đau, bệnh tật nếu thuộc đối tượng hưởng chế độ ốm đau và đủ điều kiện thì có thể làm hồ sơ xin hưởng chế độ ốm đau theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội 2014 để bù đắp phần thu nhập mà mình bị mất hoặc bị giảm sút.
Tư vấn hồ sơ cần thiết để hưởng chế độ ốm đau miễn phí: 1900.6568
Thứ nhất, về đối tượng hưởng chế độ ốm đau:
Người lao động là công dân Việt Nam tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc thuộc một trong số các đối tượng sau khi đủ điều kiện được xét hưởng chế độ ốm đau:
– Người làm việc theo
– Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;
– Cán bộ, công chức, viên chức;
– Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
– Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
Xem thêm: Phiếu giao nhận hồ sơ 630: Giải quyết chế độ ốm đau, thai sản
– Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.
Thứ hai, về điều kiện hưởng chế độ ốm đau:
Qũy bảo hiểm xã hội được lập ra với mục đích hỗ trợ người lao động khi họ bị mất hoặc giảm một phần thu nhập và để được hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, người lao động phải đáp ứng được các điều kiện theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội. Theo đó, để được hưởng chế độ ốm đau, người lao động phải đáp ứng các điều kiện quy định tại khoản 1, khoản 2 Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội 2014:
“1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.”
Bên cạnh đó, Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH cũng cho phép cho lao động nữ đi làm trước thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong hai trường hợp trên được xét hưởng chế độ ốm đau nếu có xác nhận của cơ sở y tế.
Có một điều cần lưu ý là bảo hiểm xã hội sẽ không giải quyết việc xét hưởng chế độ ốm đau cho người lao động trong trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng các chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định. Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội cũng không được xem xét hưởng chế độ ốm đau.
Thứ ba, về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau:
Xem thêm: Thời hạn giấy nghỉ ốm hưởng BHXH tối đa bao nhiêu ngày?
Để hoàn thiện thủ tục xét hưởng chế độ ốm đau, người lao động phải xem mình đã đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau hay chưa, nếu được thì chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ sau:
Đối với người lao động mắc bệnh dài ngày hoặc chăm sóc con bị ốm: Giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động Điều trị nội trú.
Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động Điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (bản chính), trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao.
Đối với người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài: Hồ sơ thay bằng bản dịch tiếng Việt được chứng thực của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
Về phía người sử dụng lao động thì cần lập danh sách theo mẫu C70a-HD (bản chính) ban hành theo Quyết định 636/QĐ-BHXH.
Sau khi chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ trên, trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày quay trở lại làm việc người lao động nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định, người sử dụng có trách nhiệm lập danh sách, hoàn thiện hồ sơ nộp cho cơ quan bảo hiểm y tế chờ xét duyệt. Cơ quan bảo hiểm xem xét và tổ chức giải quyết cho người lao động trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động. Nếu không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Khi được cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết, người lao động được nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại Điều 26 Luật bảo hiểm xã hội 2014. Nếu trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày quay trở lại làm việc mà người lao động chưa phục hồi sức khỏe thì được xem xét nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau từ 5 ngày đến 10 ngày.
1. Hướng dẫn về thời gian hưởng chế độ ốm đau
Điều 9. Thời gian hưởng chế độ ốm đau theo Điều 23 Luật Bảo hiểm xã hội được quy định như sau:
Xem thêm: Công thức tính mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định mới
1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm quy định tại khoản 1 Điều 23 Luật Bảo hiểm xã hội được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần theo quy định. Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động.
2. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong năm của người lao động làm việc trong điều kiện bình thường, làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên được quy định tại khoản 1 Điều 23 Luật Bảo hiểm xã hội.
Danh mục nghề, công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm và nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế ban hành.
Danh mục nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên do Bộ Nội vụ, Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính và Uỷ ban Dân tộc ban hành.
2. Đối tượng và điều kiện hưởng chế độ ốm đau
Tóm tắt câu hỏi:
Kính gửi Luật sư: Tôi xin được tư vấn 1 việc như sau: Tôi làm việc trong doanh nghiệp tư nhân, vừa rồi tôi bị ốm đau phải nghỉ việc để điều trị (có hồ sơ vào/ra viện đầy đủ), nhưng khi Công ty đi làm chế độ BHXH cho tôi, thì cơ quan BHXH không thanh toán với lý do: Tôi không gia nhập vào tổ chức Công đoàn cơ sở tại Công ty. (không phải đoàn viên công đoàn). Vậy xin Luật sư cho tôi hỏi: cơ quan BHXH trả lời như vậy có đúng không? Trân trọng cảm ơn!
Luật sư tư vấn:
Căn cứ Điều 24 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định đối tượng áp dụng chế độ ốm đau như sau:
Xem thêm: Giấy ra viện là gì? Mẫu giấy ra viện và quy định về cấp giấy ra viện?
“Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ và h khoản 1 Điều 2 của Luật này.”
Khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định các đối tượng áp dụng như sau:
– Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;
– Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;
– Cán bộ, công chức, viên chức;
– Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
– Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
– Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương;
Mặt khác, Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau
“1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.
2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.”
Như vậy, theo quy định Luật bảo hiểm xã hội 2014, không có quy định người lao động bắt buộc tham gia tổ chức công đoàn thì mới được hưởng chế độ ốm đau. Hiện nay bạn đang ký hợp đồng lao động với doanh nghiệp tư nhân, nếu bạn đủ điều kiện được hưởng chế độ ốm đau theo quy định Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội 2014 thì bạn sẽ được hưởng chế độ ốm đau.
3. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau
Tóm tắt câu hỏi:
Kính chào công ty Luật Dương Gia. Em hiện nay mới làm về bên bảo hiểm xã hội cho người lao động tại công ty. Cho em hỏi là: Khi người lao động nghỉ ốm đau và sau đó có mang hồ sơ khám chữa bệnh cũng như chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội đến, những chứng từ nghỉ bệnh như vậy em giải quyết như thế nào ạ? Mang lên nộp cho cơ quan bảo hiểm hay là nộp qua phần mềm bảo hiểm xã hội ạ? Quy trình thực hiện như thế nào? Mong quý công ty giúp đỡ ạ.
Luật sư tư vấn:
Thủ tục giải quyết hưởng ốm đau được quy định tại Điều 100 và Điều 102 Luật bảo hiểm xã hội 2014 như sau:
“Điều 100. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau
1. Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.
2. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này được thay bằng bản dịch tiếng Việt của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
3. Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.
4. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu, trình tự, thẩm quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội, giấy ra viện và các mẫu giấy quy định tại các điểm c, d và đ khoản 1 Điều 101 của Luật này.”
“Điều 102. Giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản
1. Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 100, các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 101 của Luật này cho người sử dụng lao động.
Trường hợp người lao động thôi việc trước thời điểm sinh con, nhận nuôi con nuôi thì nộp hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 3 Điều 101 của Luật này và xuất trình sổ bảo hiểm xã hội cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
2. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ quy định tại Điều 100 và Điều 101 của Luật này nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
3. Trách nhiệm giải quyết của cơ quan bảo hiểm xã hội:
a) Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động;
b) Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người lao động thôi việc trước thời điểm sinh con, nhận nuôi con nuôi, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động.
4. Trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.”
Thủ tục này được hướng dẫn tại Điều 8 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc như sau:
“Điều 8. Hồ sơ, giải quyết hưởng chế độ ốm đau
1. Hồ sơ, giải quyết hưởng chế độ ốm đau thực hiện theo quy định tại Điều 100 và Điều 102 của Luật bảo hiểm xã hội.
2. Người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 100 của Luật bảo hiểm xã hội cho người sử dụng lao động nhưng không quá 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.”
Bạn có thể nộp hồ sơ nghỉ ốm đau để được hưởng bảo hiểm xã hội của người lao động tại cơ quan bảo hiểm.
4. Thời gian nộp hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau
Tóm tắt câu hỏi:
Tôi khám bệnh được bác sĩ cho nghỉ 7 ngày (29/8 đến ngày 4/9 ) nhưng đến ngày 21/9 tôi mới nộp giấy tờ cho bên Bảo hiểm xã hội nhưng người ta không chấp nhận, nói là quá thời hạn rồi là sao? Tôi muốn hỏi thủ tục bảo hiểm xã hội từ khi bác sĩ ký giấy cho nghỉ đến khi mang giấy tờ để bên bảo hiểm xã hội làm quyết định cho hưởng bảo hiểm xã hội thời gian là bao lâu?
Luật sư tư vấn:
Theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội 2014 thì người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế thì đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau.
* Về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, căn cứ theo Điều 8 Quyết định 636/QĐ-BHXH bạn cần chuẩn bị những giấy tờ sau:
– Điều trị nội trú: Giấy ra viện
– Điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội( bản chính)
* Về trình tự giải quyết hưởng chế độ ốm đau
Khoản 2 Điều 14 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định:
“Điều 14. Hồ sơ, giải quyết hưởng chế độ thai sản
….
2. Người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ theo quy định cho người sử dụng lao động nhưng không quá 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.
Trường hợp người lao động chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con, thời điểm nhận con, thời điểm nhận nuôi con nuôi thì nộp hồ sơ và xuất trình sổ bảo hiểm xã hội cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú.”
Đồng thời, Điều 11, Điều 12 và Điều 13 Quyết định 636/QĐ-BHXH cũng quy định về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau như sau:
– Trong thời hạn không quá 45 ngày kể từ trở lại làm việc, bạn phải nộp 01 bản hồ sơ cho người sử dụng lao động nơi đang đóng bảo hiểm xã hội. Đồng thời, bạn có trách nhiệm đăng ký với người sử dụng lao động về việc nhận trợ cấp theo một trong các hình thức: Thông qua người sử dụng lao động; thông qua tài Khoản tiền gửi mở tại ngân hàng; trực tiếp từ cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức dịch vụ được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền. Nếu đăng ký nhận trợ cấp thông qua người sử dụng lao động thì người sử dụng lao động có trách nhiệm chi trả tiền BHXH cho bạn trong thời hạn tối đa 03 ngày kể từ khi nhận được tiền và Danh sách theo mẫu C70b-HD do cơ quan bảo hiểm xã hội chuyển đến.
– Sau khi kiểm tra và hoàn thiện hồ sơ, trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ của người lao động, người sử dụng lao động lập Danh sách theo mẫu C70a-HD, nộp 01 bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đơn vị đang đóng bảo hiểm xã hội kèm theo hồ sơ đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau.
– Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động.
Như vậy, đối chiếu theo quy định trên, trách nhiệm của người lao động trong việc giải quyết chế độ ốm đau là trong thời gian 45 ngày, kể từ ngày người lao động đã kết thúc việc nghỉ ốm và trở lại làm việc thì có trách nhiệm gửi giấy ra viện hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.
Luật sư tư vấn pháp luật về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau: 1900.6568
Xét trong trường hợp của bạn, bạn được bác sỹ cho nghỉ 07 ngày (từ 29/8 đến ngày 4/9) thì kể từ ngày trở lại làm việc, trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc bạn cần nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động để tiến hành tiếp các thủ tục hưởng bảo hiểm xã hội. Bạn nộp hồ sơ ngày 21/9 thì chưa quá 45 ngày, bạn chỉ cần chuẩn bị Giấy ra viện hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội( bản chính) cho người sử dụng lao động để lập hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gửi đến cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định.
Nếu cơ quan bảo hiểm xã hội không giải quyết thì phải trả lời cho bạn bằng văn bản và nêu rõ lý do. Việc cơ quan bảo hiểm xã hội trả lời bạn là quá thời hạn giải quyết là không đúng theo quy định của pháp luật. Bạn có quyền khiếu nại đến cơ quan hoặc khởi kiện tại Tòa án nhân dân cấp có thẩm quyền để được giải quyết. Trình tự
“Điều 119. Trình tự giải quyết khiếu nại về bảo hiểm xã hội
1. Việc giải quyết khiếu nại đối với quyết định, hành vi hành chính về bảo hiểm xã hội được thực hiện theo quy định của pháp luật về khiếu nại.
2. Việc giải quyết khiếu nại đối với quyết định, hành vi về bảo hiểm xã hội không thuộc trường hợp quy định tại khoản 1 Điều này thì người khiếu nại có quyền lựa chọn một trong hai hình thức sau đây:
a) Khiếu nại lần đầu đến cơ quan, người đã ra quyết định hoặc người có hành vi vi phạm. Trường hợp cơ quan, người có quyết định, hành vi về bảo hiểm xã hội bị khiếu nại không còn tồn tại thì cơ quan quản lý nhà nước về lao động cấp huyện có trách nhiệm giải quyết;
b) Khởi kiện tại Tòa án theo quy định của pháp luật.
3. Trường hợp người khiếu nại được quy định tại điểm a khoản 2 Điều này không đồng ý với quyết định giải quyết khiếu nại lần đầu hoặc quá thời hạn quy định mà khiếu nại không được giải quyết thì có quyền khởi kiện tại Toà án hoặc khiếu nại đến cơ quan quản lý nhà nước về lao động cấp tỉnh.
Trường hợp người khiếu nại không đồng ý với quyết định giải quyết khiếu nại của cơ quan quản lý nhà nước về lao động cấp tỉnh hoặc quá thời hạn quy định mà khiếu nại không được giải quyết thì có quyền khởi kiện tại Toà án.
4. Thời hiệu khiếu nại, thời hạn giải quyết khiếu nại được áp dụng theo quy định của pháp luật về khiếu nại.”
Bài viết được thực hiện bởi Luật sư Nguyễn Văn Dương
