Trong thực tế giải quyết các vụ việc xâm phạm sức khỏe, không ít trường hợp người bị hại được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị. Điều này khiến nhiều người cho rằng khi BHYT đã chi trả thì người gây thiệt hại không còn nghĩa vụ bồi thường nữa. Vậy: Có phải bồi thường khoản tiền BHYT đã thanh toán hay không?
Mục lục bài viết
1. Có phải bồi thường khoản tiền BHYT đã thanh toán hay không?
Theo quy định tại Điều 590 của Bộ luật Dân sự năm 2015 thì người gây thiệt hại về sức khỏe cho người khác phải có trách nhiệm bồi thường các khoản như:
- Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị mất, bị giảm sút của người bị thiệt hại;
- Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút của người bị thiệt hại; nếu thu nhập thực tế của người bị thiệt hại không ổn định và không thể xác định được thì áp dụng mức thu nhập trung bình của lao động cùng loại;
- Chi phí hợp lý và phần thu nhập thực tế bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong thời gian điều trị, nếu người bị thiệt hại mất khả năng lao động và cần phải có người thường xuyên chăm sóc thì thiệt hại bao gồm cả chi phí hợp lý cho việc chăm sóc người bị thiệt hại;
- Thiệt hại khác do luật quy định.
Ngoài ra, người chịu trách nhiệm bồi thường còn phải bồi thường một khoản tiền không quá năm mươi lần mức lương cơ sở do Nhà nước quy định để bù đắp tổn thất về tinh thần cho bị hại.
Đồng thời, Điều 584 Bộ luật Dân sự 2015 cũng quy định về căn cứ phát sinh trách nhiệm bồi thường thiệt hại như sau:
- Người nào có hành vi xâm phạm tính mạng, sức khỏe, danh dự, nhân phẩm, uy tín, tài sản, quyền, lợi ích hợp pháp khác của người khác mà gây thiệt hại thì phải bồi thường, trừ trường hợp Bộ luật này, luật khác có liên quan quy định khác.
- Người gây thiệt hại không phải chịu trách nhiệm bồi thường thiệt hại trong trường hợp thiệt hại phát sinh là do sự kiện bất khả kháng hoặc hoàn toàn do lỗi của bên bị thiệt hại, trừ trường hợp có thỏa thuận khác hoặc luật có quy định khác.
- Trường hợp tài sản gây thiệt hại thì chủ sở hữu, người chiếm hữu tài sản phải chịu trách nhiệm bồi thường thiệt hại, trừ trường hợp thiệt hại phát sinh theo quy định tại khoản 2 Điều 584 Bộ luật Dân sự 2015.
Để trả lời cho câu hỏi: “Có phải bồi thường khoản tiền BHYT đã thanh toán không?” cần xem xét những khía cạnh như sau:
Thứ nhất, chi phí cứu chữa và điều trị tại cơ sở y tế (viện phí) là một trong những khoản thiệt hại vật chất phát sinh trực tiếp từ hành vi xâm phạm sức khỏe của người bị hại. Khoản thiệt hại này được xác định theo chế định bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng của Bộ luật Dân sự năm 2015, trong đó trách nhiệm bồi thường được đặt ra đối với người có hành vi trái pháp luật gây thiệt hại. Theo nguyên tắc chung của pháp luật dân sự, người gây thiệt hại phải bồi thường toàn bộ thiệt hại thực tế phát sinh, trong đó bao gồm cả các khoản chi phí y tế cần thiết và hợp lý mà người bị hại phải gánh chịu để khắc phục hậu quả.
Thứ hai, việc cơ quan bảo hiểm y tế chi trả một phần hoặc toàn bộ viện phí cho người bị hại là nghĩa vụ phát sinh từ quan hệ hợp đồng bảo hiểm y tế giữa người tham gia bảo hiểm và cơ quan bảo hiểm. Đây là quan hệ dân sự hành chính độc lập được điều chỉnh bởi Luật Bảo hiểm y tế, hoàn toàn tách biệt với quan hệ bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng. Nói cách khác, cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bị hại là việc thực hiện nghĩa vụ bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm; không làm phát sinh, thay đổi hay chấm dứt nghĩa vụ bồi thường thiệt hại của người gây thiệt hại trong vụ án hình sự.
Do đó, quan hệ bồi thường thiệt hại do sức khỏe bị xâm phạm và quan hệ chi trả bảo hiểm y tế là hai quan hệ pháp luật độc lập, chịu sự điều chỉnh bởi 02 hệ thống pháp luật khác nhau, không loại trừ hay thay thế lẫn nhau.
Về nguyên tắc theo quy định của pháp luật dân sự người nào có lỗi gây ra thiệt hại thì người đó phải có trách nhiệm bồi thường. Người gây thiệt hại vẫn PHẢI có trách nhiệm bồi thường đầy đủ khoản viện phí, trong đó bao gồm cả phần chi phí mà cơ quan bảo hiểm y tế đã thanh toán thay cho người bị hại. Điều này bảo đảm nguyên tắc: Người gây thiệt hại không thể được hưởng lợi từ việc người bị hại tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời cho phép cơ quan bảo hiểm có căn cứ yêu cầu người gây thiệt hại hoàn trả theo quy định của pháp luật.
Nếu cho rằng người gây thiệt hại không phải bồi hoàn khoản tiền BHYT đã chi trả thì điều đó vô hình chung đang khuyến khích cho hành vi xâm phạm sức khỏe, tính mạng của người khác; làm suy giảm hiệu lực bảo vệ của pháp luật hình sự và dân sự, đồng thời tạo kẽ hở dẫn đến thất thoát quỹ bảo hiểm y tế – vốn được hình thành từ đóng góp của Nhà nước, người lao động và toàn xã hội. Do vậy, việc yêu cầu người gây thiệt hại bồi hoàn cho cơ quan BHYT là cần thiết, hợp lý và phù hợp với mục tiêu bảo vệ quyền lợi của người bị hại và bảo đảm sự bền vững của quỹ BHYT.
2. Bị hại có lỗi trong việc gây thiệt hại thì có được thanh toán chi phí BHYT không?
Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi năm 2024) quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:
- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả;
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;
- Khám sức khỏe;
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;
- Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên;
- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Song song đó, Điều 33 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022 quy định về đối tượng bảo hiểm của hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, hợp đồng bảo hiểm sức khỏe:
- Đối tượng bảo hiểm của hợp đồng bảo hiểm nhân thọ là tuổi thọ, tính mạng con người;
- Đối tượng bảo hiểm của hợp đồng bảo hiểm sức khỏe là sức khoẻ con người.
Trước đây, theo khoản 12 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, trong trường hợp người bị hại có tham gia bảo hiểm y tế nhưng có lỗi trong việc để người khác gây thiệt hại cho mình thì quỹ BHYT không chi trả chi phí khám, chữa bệnh đối với các tổn thương phát sinh từ hành vi vi phạm pháp luật hoặc lỗi của chính người đó. Do vậy, người bị hại chỉ có quyền yêu cầu người gây thiệt hại bồi thường phần chi phí cứu chữa tương ứng với mức độ lỗi của người gây thiệt hại, phù hợp với nguyên tắc bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng của Bộ luật Dân sự năm 2015.
Tuy nhiên đến nay, khoản 12 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 đã bị bãi bỏ, các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế chỉ còn lại 12 trường hợp nêu trên. Bị hại có lỗi trong việc gây thiệt hại không thuộc một trong những trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế. Vì vậy, họ vẫn có quyền yêu cầu cơ quan bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật.
3. Một số tình huống pháp lý điển hình trên thực tế:
3.1. Người bị hại có BHYT nhưng vẫn phải tự thanh toán một phần chi phí điều trị:
Trong nhiều vụ việc, mặc dù người bị hại có tham gia bảo hiểm y tế nhưng thực tế vẫn phải tự chi trả một phần chi phí điều trị như: Chi phí ngoài danh mục BHYT, chi phí dịch vụ theo yêu cầu, phần đồng chi trả hoặc các khoản phát sinh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Các khoản chi này được xác định là thiệt hại thực tế mà người bị hại phải gánh chịu để phục hồi sức khỏe.
Theo nguyên tắc bồi thường thiệt hại quy định tại Bộ luật Dân sự, nếu thương tích hoàn toàn do lỗi của người gây thiệt hại thì họ phải bồi thường đầy đủ toàn bộ chi phí mà người bị hại đã bỏ ra. Đối với phần chi phí đã được BHYT thanh toán, người bị hại không có quyền yêu cầu bồi thường, nhưng cơ quan bảo hiểm y tế có thể yêu cầu người gây thiệt hại hoàn trả theo quy định về trách nhiệm của bên gây thiệt hại đối với khoản quỹ BHYT đã chi trả thay.
3.2. Trường hợp điều trị vượt tuyến và BHYT chỉ thanh toán theo tỷ lệ nhất định:
Một tình huống phổ biến khác là người bị hại đi điều trị vượt tuyến hoặc trái tuyến dẫn đến việc BHYT chỉ thanh toán theo tỷ lệ nhất định. Khi đó, phần chi phí mà BHYT đã thanh toán theo tỷ lệ vẫn được coi là khoản chi hợp lệ phát sinh trong quá trình điều trị và cơ quan BHYT có quyền yêu cầu người gây thiệt hại hoàn trả khoản tiền tương ứng.
Ngược lại, phần còn lại mà người bị hại phải tự thanh toán do vượt tuyến hoặc sử dụng dịch vụ điều trị ngoài phạm vi bảo hiểm sẽ là khoản thiệt hại thực tế mà người gây thiệt hại phải bồi thường nếu lỗi hoàn toàn thuộc về họ. Việc người bị hại điều trị vượt tuyến không làm mất quyền yêu cầu bồi thường, trừ trường hợp hành vi chọn cơ sở y tế không hợp lý làm tăng chi phí điều trị đến mức vượt quá giới hạn chi phí cần thiết và hợp lý theo quy định pháp luật dân sự.
3.3. Cơ chế giải quyết trách nhiệm giữa 03 chủ thể: người bị hại – người gây thiệt hại – cơ quan BHYT:
Khi phát sinh thiệt hại về sức khỏe và có sự tham gia của BHYT, trách nhiệm được phân chia rõ ràng giữa ba chủ thể. Người bị hại có quyền yêu cầu người gây thiệt hại bồi thường những chi phí mà họ đã thực tế chi trả và chịu tổn thất.
Cơ quan BHYT sau khi thanh toán chi phí điều trị cho người bị hại có quyền yêu cầu người gây thiệt hại bồi hoàn khoản chi tương ứng nhằm đảm bảo sự bền vững của quỹ BHYT và tránh tình trạng quỹ phải gánh thay trách nhiệm dân sự của người gây thiệt hại.
Người gây thiệt hại, với tư cách là chủ thể có lỗi, phải thực hiện đầy đủ nghĩa vụ bồi thường theo quy định của pháp luật dân sự, không được viện dẫn việc BHYT chi trả để trốn tránh hoặc giảm nhẹ trách nhiệm. Cơ chế này bảo đảm tính công bằng, hợp lý và phù hợp với chính sách bảo vệ sức khỏe, tính mạng công dân.
THAM KHẢO THÊM:
Tư vấn pháp luật qua Zalo
Liên hệ với Luật sư để được hỗ trợ:
Tư vấn pháp luật qua Zalo 
