Giám định y pháp ngộ độc Barbituric và trúng độc thạch tín

1. Ngộ độc Barbituric: 

1.1. Khái quát về liều lượng barbituric:

Đặc điểm của thuốc: barbituric là một trong những loại thuốc an thần chống co giật. Trong lâm sàng nhất là chuyên khoa tâm thần – thần kinh được dùng rất phổ biến để điều trị bệnh tâm thần, các trạng thái mất cân bằng thần kinh (suy nhược thần kinh), các cơn động kinh (épilepsie), mất ngủ. Ngoài ra còn sử dụng để gây mê dưới dạng thuốc tiêm.

Barbituric còn được gọi là Malonylurée, chia làm 2 nhóm chính:

1. Thuốc ngủ: gacdenal, veronal, lagactil…
2. Thuốc vừa gây ngủ, vừa gây tê: evipan, pentotal, sodogan… Tất cả những loại thuốc này đều ức chế vỏ não, chỉ khác nhau ở chỗ tác dụng chậm hay nhanh, mạnh hay yếu, gây ngủ nông hay gây ngủ sâu.

Barbituric đào thải chậm qua đường thận ở dạng cấu trúc nguyên thể, ít hoặc không bị phân huỷ nên dễ nhận dạng nó trong xét nghiệm độc chất.

Liều lượng: liều điều trị: mỗi ngày 0.1 – 0.2 dưới hình thức uống hoặc tiêm. Liều cao 0.4 – 0.5 tác dụng trên vỏ não và tủy sống gây tê toàn thân. Liều cao hơn gây hôn mê làm tê liệt hành tủy.

Liều độc: rất thất thường, có người dùng 0.8 g đã trúng độc chết, cá biệt có người dùng tới 1 – 2g chỉ biểu hiện trúng độc tạm thời.

Nguyên nhân gây ngộ độc: ngộ độc barbituric là loại ngộ độc thường gặp, vì nó là loại thuốc được lưu hành khá phổ biến, dễ mua trên thị trường và là loại thuốc thường được dùng để chữa bệnh động kinh và rối loạn tâm thần. Ngộ độc cấp trong điều trị bệnh ít gặp, trái lại thường gặp là tự tử hoặc uống nhầm thuốc, cũng ít gặp trong đầu độc vì thuốc có vị đắng nên dễ phát hiện. Cá biệt lợi dụng khi ốm đau cho uống thuốc để đầu độc nhau. Trong lĩnh vực điều trị có khi dùng thuốc kéo dài cũng gây ngộ độc mãn tính. ¥

1.2. Triệu chứng lâm sàng ngộ độc barbituric:

* Ngộ độc cấp: biểu hiện qua hai giai đoạn:

– Giai đoạn kích thích hay say thuốc: nhức đầu, chóng mặt, lảo đảo, buồn nôn và ngủ.

– Giai đoạn hôn mê: mặt đỏ, mồ hôi tiết nhiều, thân nhiệt tăng đổi khi lại giảm. khi bị kích thích mạnh, lấy kim châm vào da, nạn nhân hơi tỉnh dậy, các cơ mềm, các phản xạ mất, thở khò khè như ngáy ngủ.

Nước tiểu ít hoặc vô niệu, urê máu tăng, hồng, bạch cầu tăng bệnh nhân chết sau vài giờ có khi vài ngày. Điều trị ít ngày, nếu các phản xạ tái xuất hiện, nạn nhân có nước giải (đái dầm) sẽ tỉnh dần và qua khỏi.

Điều trị: rửa dạ dày, dùng strychnin liều cao mỗi giờ 0.01 có khi 0.03 đến 1.4 g (bình thường 0.001 đến 0.003 tối đa 0.003 – 0.01g). Truyền dung dịch bicarbonat tĩnh mạch đến khi nạn nhân tỉnh lại. Vì hôn mê sâu và kéo dài nên nạn nhân rất dễ bị viêm phế quản, viêm phổi nên bao giờ cũng phải cho kháng sinh.

* Nhiễm độc mãn: sụp mi mắt, chói mắt, nhìn đôi, co giật nhãn cầu (mustagmus), đi không vững, chóng mặt, nói ngọng, các cử động vụng về, phát ban và ngứa ngáy, da niêm mạc vàng.

1.3. Giám định y pháp ngộ độc barbituric:

Khám ngoài: da niêm mạc hồng hào, hoen tử thi màu đỏ tươi, đồng tử co

• Da niêm mạc hồng đào, hoen tử thi màu đỏ tươi, cần phân biệt với ngộ độc oxyt carbon, acid cyanhydric
• Đồng tử co nhỏ phải phân biệt với ngộ độc thuốc phiện, phostpho và các thuốc có gắn phân tử phospho như thuốc trừ sâu Wofatox, carbamat… và Strychnin.

Khám trong: Thấy thanh mạc các phủ tạng đều xung huyết dữ dội màu đỏ tươi. Có thể thấy hình ảnh đại thể, vi thể của viêm phế quản, viêm phế quản phổi hay viêm phổi, gan thoái hoá mỡ, viêm thận cấp. Cần phải lấy mẫu phủ tạng làm xét nghiệm mô bệnh học.

Xét nghiệm độc chất: tìm barbituric trong nước tiểu, dịch vị, dịch ruột và trong các phủ tạng.

2. Trúng độc thạch tín:

Thạch tín ở dạng bột tinh thể màu trắng, không mùi vị, khó tan trong nước lạnh, tan nhanh trong cồn, dung dịch kiềm cũng như trong dung môi acid clohydric (HCL). Bản thân thạch tín không độc. Độc tính của nó phụ thuộc công thức hoá học của nó, nghĩa là khi nó bị oxy hoá trở thành acid acsênit có độc tính gấp 60 lần Acsenat. Liều gây chết người 0.02 đến 0.2g/kg.

Trúng độc thạch tín được biết từ lâu. Trước đây ở nước ta loại trúng độc này cũng khá phổ biến. Sau Cách mạng tháng 8 nhất là từ sau hoà bình 1954 đến nay rất ít gặp, do quản lý chất độc tốt. Mặt khác thạch tín cũng như các muối và chế phẩm của nó ít được lưu hành rộng rãi mà chỉ dùng làm một số thuốc dùng trong ngành y tế và trong công nghiệp.

2.1. Nguồn của thạch tín:

Thạch tín là thành phần tự nhiên của vỏ trái đất. Khi điều kiện địa chất thuỷ văn ổn định thì ion acsenic khá bên vững và khó tan trong nước. Nhưng khi địa chất thuỷ văn bị suy thoái thì ion acsenic bị ôxy hoá sẽ tan trong nước gây nhiễm độc nguồn nước. Trong nước ngầm thạch tín được tìm thấy chủ yếu ở dạng Acsênit hoặc Acsenat, Acsênit có thể ôxy hoá và Acsenat có thể quay lại Acsênit khi nước ngầm thiếu ô xy. Tiêu chuẩn nước uống đối với thạch tín từ 0.01 mg/lít đến 0.05 mg/lít (Tổ chức Y tế thế giới – WHO quy định). Như vậy thạch tín có ở đất, nước, có trong cây rau xanh, hoa quả do quá trình sinh trưởng của thực vật hấp thụ từ đất, nước (0.1mg/kg). Trong mô động vật và người cũng có thạch tín từ lương thực, thực phẩm hấp thụ vào cơ thể (0.01 mg/kg).

Ngoài ra do nghề nghiệp có tiếp xúc với thạch tín hoặc chế phẩm của nó như dược sĩ, thợ nhuộm, công nhân tẩy bông, công nhân khai thác hoặc điều chế quặng As, công nhân sản xuất thuốc màu có As.; hàm lượng acsenic có khi tăng tới 0.258 mg.

Trước đây người ta dùng dẫn chất của acsenic để điều trị bệnh giang mai, nếu chữa bệnh dùng chế phẩm của thạch tín thì thời gian thạch tín lưu lại trong các phủ tạng kéo dài từ 20 – 30 ngày.

Đường vào: Phổ biến bằng đường tiêu hoá như trộn lẫn vào thức ăn, nước uống, bánh kẹo, sữa, rượu, v.v… sau đó bằng đường niêm mạc âm đạo, trực tràng khi thụt rửa hoặc bôi thuốc mỡ acsenic điều trị giang mai. Ngoài ra còn có thể vào bằng đường máu.

2.2. Triệu chứng trúng độc thạch tín:

Trong trường hợp trúng độc cấp tính hoặc tối cấp xuất hiện sau khi dùng thạch tín từ 30 phút đến 1 giờ. Triệu chứng nổi bật là rối loạn tiêu hoá nghiêm trọng như: đau bụng dữ dội, ỉa lỏng nhiều lần, có khi ỉa ra như hạt gạo, nạn nhân khát nước, viêm mồm miệng, đau thực quản, chuột rút, chân tay lạnh, trụy tim mạch và hôn mê., có thể dẫn đến tử vong trong 24 giờ, đa số trường hợp chết với liều 15 ctg (0.15g).

Trường hợp nhiễm độc mãn tính biểu hiện viêm da, viêm đa dây thần kinh (polynévrite), đau các bắp cơ, co duỗi chân tay khó khăn, đau xương, mất cảm giác với đau ở các đầu chi, lở loét, ung thư da, viêm gan thận mạn.

Ngộ độc thạch tín khó chữa, trong quá trình cấp cứu nạn nhân có thể có giai đoạn tạm ổn định vài ngày sau đó xuất hiện nổi ban đỏ, rối loạn tim mạch trầm trọng có thể chết ngay tức khắc. Trường hợp qua khỏi, thời gian hồi phục sẽ kéo dài.

2.3. Giám định y pháp trúng độc thạch tín:

* Khám nghiệm tử thi:

Quan sát bên ngoài: ở tình trạng cấp tính thấy dấu hiệu mất nước rõ ràng: da nhăn nheo rõ nhất ở bàn tay, bàn chân; mắt lõm, bụng xẹp.

Quan sát bên trong: đặc điểm của thạch tín là kích thích huỷ hoại tại chỗ, điển hình là viêm loét niêm mạc dạ dày, ruột. Có khi niêm mạc chỉ sưng phù, màu đỏ, làm cho các nếp nhăn của niêm mạc dạ dày, ruột bớt cao và to rộng, che lấp các chấm tụ máu. Ở khe niêm mạc ruột phủ lớp dịch nhầy lẫn với hạt trắng lổn nhổn do tổ chức niêm mạc bị hoại tử bong ra.

Vi thể: không có hình ảnh tổn thương đặc hiệu: gan và thận có thể thoái hoá mỡ, niêm mạc ruột viêm loét hoại tử, hoặc xung huyết, chảy máu. Các phủ tạng khác xung huyết.

* Xét nghiệm chất độc:

Thạch tín là một chất độc lưu lại khá lâu trong cơ thể không bị phân huỷ bởi sự thối rữa và thời gian. Vì vậy sau khi khám nghiệm tử thi phải lấy bệnh phẩm như phân, chất nôn, nước tiểu, tổ chức gan, thận, ruột, dạ dày kèm chất chứa. Trường hợp tử thi thối rữa phải lấy cả móng tay, móng chân, lông tóc và xương. Nếu phải khai quật cần lấy đất ở dưới, ở trên quan tài và cách quan tài từ 1 – 3 m để riêng từng mẫu vào gói có ghi rõ vị trí đất lấy và gửi tất cả đi xét nghiệm tìm thạch tín. Phải thu lượm vật phẩm đối chứng như thức ăn còn nguyên trạng, nếu là thuốc thì giữ vỏ ống thuốc, bao bì. v.v…

* Nhận định kết quả:

Khám nghiệm đại thể và vi thể không thấy hình ảnh tổn thương đặc hiệu, cơ bản phải dựa vào xét nghiệm độc chất.

Đánh giá kết quả xét nghiệm độc chất thạch tín phải nắm vững nguồn thạch tín có thể có ở tử thi và môi trường có liên quan đến tử thi (đất nghĩa trang, áo quần, thuốc bổ có acsenic thức ăn và nghề nghiệp của nạn nhân có liên quan đến thạch tín).

Trong thực tế tỷ lệ thạch tín có trong cơ thể thất thường (0.3mg). Người ta cho rằng phải định lượng được từ mức centigam trở lên cho toàn bộ phủ tạng có 10mg là trúng độc cấp hoặc có 1mg và kèm theo ở não cũng có arsenic là trúng độc mạn.

Trên nguyên tắc chung chẩn đoán trúng độc thạch tín phải dựa trên toàn bộ các dữ kiện như: triệu chứng lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, kiểm nghiệm độc chất và tình hình thực tế, hoàn cảnh xảy ra, các thông tin khác có liên quan vụ việc thu thập được. Từ những chứng cứ đó phân tích tỉ mỉ để có kết luận đúng đắn.