Đồng chi trả bảo hiểm là gì? Đồng chi trả bảo hiểm y tế là gì?

1. Đồng chi trả bảo hiểm là gì?

Đồng chi trả bảo hiểm được hiểu chung là số tiền mà cả khách hàng và công ty bảo hiểm cùng chi trả cho một tổn thất theo một tỷ lệ nhất định được quy định trong hợp đồng. 

Bên cạnh đó, một số công ty kinh doanh bảo hiểm cũng đưa ra khái niệm “đồng chi trả bảo hiểm” trong bản quy tắc kinh doanh bảo hiểm của công ty mình. Cụ thể một số khái niệm đồng chi trả bảo hiểm được quy định như sau:

Liberty đã đưa ra khái niệm “đồng chi trả bảo hiểm” trong bản quy tắc Bảo hiểm Sức khoẻ Gia đình là phần chi phí, được thể hiện bằng con số tuyệt đối hoặc tỷ lệ phần trăm được ấn định tại Bản tóm tắt Hợp đồng bảo hiểm, mà Người được hưởng chi trả từ bảo hiểm phải tự mình thanh toán cho mỗi và mọi Sự kiện bảo hiểm.

Bên cạnh đó, bảo hiểm PVI cũng đưa ra khái niệm “đồng chi trả bảo hiểm” trong bản quy tắc bảo hiểm sức khoẻ toàn diện là số tiền theo tỷ lệ mà bảo hiểm PVI và người được chi trả bởi bảo hiểm cùng chi trả khi phát sinh chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm. Trong đó:

– Phần chi trả của bảo hiểm PVI được tính theo tỷ lệ phần trăm (%) trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi điều trị nội trú/điều trị ngoại trú tùy theo mức nào thấp hơn thì được áp dụng;

– Giới hạn chi phí được bảo hiểm chi trả sau khi đồng chi trả tối đa bằng số tiền bảo hiểm quy định trong bảng quyền lợi bảo hiểm.

Như vậy, đồng chi trả là một cách để công ty cung cấp dịch vụ bảo hiểm có thể vừa cung cấp dịch vụ bảo hiểm cho khách hàng đăng kí mua bảo hiểm của công ty lại vừa có thể phòng tránh rủi ro số tiền bảo hiểm bồi thường cho khách hàng quá lớn.

2. Đồng chi trả bảo hiểm y tế là gì?

Đồng chi trả bảo hiểm y tế là một phần của đồng chi trả bảo hiểm nói chung. Theo đó, đồng chi trả bảo hiểm y tế được hiểu là số tiền mà người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả với cơ quan Bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ phần trăm (%) được hưởng của từng loại thẻ bảo hiểm y tế quy định.

Hiện nay, đối với những trường hợp đồng chi trả bảo hiểm xã hội thì có 02 đối tượng thẻ bảo hiểm y tế là Quỹ bảo hiểm y tế chi trả 95% hoặc 80% tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia. Theo đó, nếu người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng là 95% thì người đó khi thực hiện khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế phải thực hiện đồng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội là 5% trong tổng chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế. Nếu người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng là 80% thì người đó khi thực hiện khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế phải thực hiện đồng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội là 20% trong tổng chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.

Việc tham gia bảo hiểm y tế thuộc một trong hai đối tượng trên khi tích luỹ, cộng dồn thời gian tham gia thì được xác định là căn cứ để người tham gia bảo hiểm y tế được cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm.

3. Điều kiện để được hưởng chế độ chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế:

Căn cứ theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ ban hành quy định người tham gia  bảo hiểm y tế  được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khi đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế  5 năm liên tục trở lên. Đối với trường hợp này thì trên thẻ bảo hiểm y tế của người được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh sẽ ghi dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy”;

– Có số tiền cùng chi trả cho chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Tính đến thời điểm hiện nay, mức lương cơ sở được quy định là 1,49 triệu đồng theo quy định tại Nghị định số 38/2019/NĐ-CP và tương đương với 06 tháng lương cơ sở là 8,94 triệu đồng;

– Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh đúng tuyến được quy định trên thẻ bảo hiểm y tế.

Khi người tham gia bảo hiểm y tế đáp ứng đầy đủ các điều kiện trên thì sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được chi trả. Cụ thể phạm vi được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bao gồm:

– Nếu người bệnh tham gia bảo hiểm y tế và có số tiền đồng chi trả cho việc khám chữa bệnh một lần hoặc nhiều lần tại cùng một cơ sở khám chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì chế độ hưởng như sau:

+ Cơ sở khám chữa bệnh sẽ không thu tiền đồng chi trả cho người bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở;

+ Cơ sở khám chữa bệnh phải có trách nhiệm cung cấp hoá đơn thu đối với số tiền cùng chi trả cho người bệnh tham gia khám chữa bệnh đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh được bảo đảm quyền lợi đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không cùng chi trả trong năm đó.

– Nếu người bệnh tham gia bảo hiểm y tế có số tiền đồng chi trả luỹ kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau hoặc đồng chi trả tại cùng một cơ sở khám chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh tham gia bảo hiểm y tế sẽ phải mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người đó để được nhận thanh toán số tiền đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Sau khi nhận được số tiền thanh toán đồng chi trả thì người đó sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội nơi thực hiện chi trả cấp Giấy xác nhận không đồng chi trả trong năm đó;

– Nếu người bệnh tham gia bảo hiểm y tế có số tiền đồng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/1 thì quỹ bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Theo đó, nếu được cấp Giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm thì khi người tham gia bảo hiểm y tế tham gia khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đúng tuyến được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế sẽ không phải thực hiện đồng chi trả 5% hoặc 20% theo đối tượng thẻ bảo hiểm y tế mà mình tham gia.

4. Trình tự, thủ tục xin cấp Giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm:

Khi đáp ứng được những điều kiện được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm thì người tham gia bảo hiểm y tế sẽ thực hiện theo trình tự, thủ tục sau đây để được cấp Giấy chứng nhận để bảo đảm được những quyền lợi khám chữa bệnh sau này:

4.1. Chuẩn bị hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm:

Theo quy định tại phụ lục II được ban hành kèm theo Quyết định 919/QĐ-BHXH thì hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm bao gồm:

– Bản chính các Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (thuộc đối tượng tự chi trả bảo hiểm y tế 5% hoặc 20%) của người bệnh kể từ đầu năm. 

Lưu ý:

+ Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan Bảo hiểm xã hội chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia Bảo hiểm y tế;

+ Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo Mẫu số 01/BV, 02/BV.

– Thẻ Bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng (Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả chụp thẻ Bảo hiểm y tế, ký xác nhận trên bản chụp và trả lại ngay thẻ Bảo hiểm y tế cho người tham gia).

4.2. Nộp hồ sơ tại cơ quan có thẩm quyền giải quyết:

Theo quy định tại điểm b Phụ lục II được ban hành kèm theo Quyết định số 919/QĐ-BHXH thì cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận là cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi mà người yêu cầu đã tham gia bảo hiểm y tế. Theo đó, bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả sẽ tiếp nhận hồ sơ và kiểm tra tính hợp pháp và hoàn thiện của hồ sơ. Nếu hồ sơ chưa bảo đảm tính hợp pháp thì cán bộ tiếp nhận có trách nhiệm thông báo và hướng dẫn người nộp hồ sơ sửa đổi, bổ sung để hoàn thiện hồ sơ. Nếu hồ sơ đã bảo đảm tính hoàn thiện thì Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả chuyển hồ sơ sang bộ phận có thẩm quyền giải quyết.

4.3. Giải quyết hồ sơ yêu cầu:

Phòng/bộ phận Cấp Sổ, thẻ phối hợp với Phòng/bộ phận Thu, Phòng/bộ phận Giám định BHYT thực hiện việc xác nhận người tham gia BHYT có đủ điều kiện để cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

Theo đó, thời hạn giải quyết yêu cầu của người nộp hồ sơ được quy định cụ thể như sau:

– Thời hạn giải quyết là 01 ngày làm việc đối với trường hợp người yêu cầu nộp đủ giấy tờ, tài liệu và đảm bảo điều kiện được cấp Giấy chứng nhận;

– Thời hạn giải quyết là 03 ngày làm việc đối với trường hợp người yêu cầu nộp đầy đủ hồ sơ nhưng có thời gian tham gia bảo hiểm y tế ở ngoại tỉnh, trên thẻ BHYT không ghi thời điểm tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm;

– Thời hạn giải quyết là 05 ngày làm việc đối với trường hợp chỉ khám bệnh, chữa bệnh nội tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia bảo hiểm y tế nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/BV, 02/BV;

– Thời hạn giải quyết là 10 ngày làm việc đối với trường hợp có khám bệnh, chữa bệnh ở ngoại tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia bảo hiểm y tế nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/BV, 02/BV.

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:

– Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ ban hành ngày 17/10/2018 Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

– Nghị định số 38/2019/NĐ-CP của Chính phủ ban hành ngày 09/5/2019 Quy định mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang;

– Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày 26/8/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 01/QĐ-BHXH, Quyết định số 1399/QĐ-BHXH và Quyết định số 488/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.