Điều kiện hưởng, mức hưởng, cách tính mức hưởng bảo hiểm y tế

Nếu nhắc đến bảo hiểm y tế, không thể phủ nhận vai trò to lớn của nó đối với người lao động nói riêng và xã hội nói chung. Thứ nhất, bảo hiểm y tế có vai trò ổn định về tài chính trong trường hợp rủi ro bị ốm đau, bệnh tật người tham gia bảo hiểm y tế không phải chịu gánh nặng tài chính của chi phí khám chữa bệnh và do đó duy trì mức sống ổn định cho bản thân và gia đình. Trong chăm sóc sức khỏe được bình đẳng, công bằng và được tiếp cận với các dịch vụ kỹ thuật cao. Thứ hai, thông qua việc đóng phí bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế đã chuyển giao những hậu quả rủi ro về tài chính sang cơ quan bảo hiểm.

Tư vấn điều kiện hưởng, mức hưởng, cách tính mức hưởng BHYT trực tuyến miễn phí: 1900.6568

Hiện nay, có rất nhiều người tham gia bảo hiểm y tế nhưng thắc mắc hoặc chưa rõ về điều kiện hưởng, mức hưởng, cách tính mức hưởng bảo hiểm y tế cho bản thân và gia đình. Điều đó dẫn đến tình trạng không được hưởng những quyền và lợi ích hợp pháp của mình khi tham gia bảo hiểm y tế.

Thứ nhất, quy định về điều kiện hưởng bảo hiểm y tế:

Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế để được hưởng các quyền lợi liên quan đến bảo hiểm y tế cần thỏa mãn các điều kiện do pháp luật quy định. Cụ thể như sau:

Thứ nhất, khi đi khám bệnh, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ (thông thường là dùng chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân). Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng. Sau khi đóng bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm y tế được cấp thẻ bảo hiểm y tế. Đây là cơ sở pháp lý làm căn cứ hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. Cơ sở khám, chữa bệnh do người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn tại tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế.

Thứ hai, đối với trường hợp cấp cứu thì người tham gia bảo hiểm y tế được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tùy thân có ảnh hợp lệ trước khi ra viện. Tuy nhiên, để được hưởng quyền lợi này thì tình trạng nhập viện của bệnh nhân phải được cơ sở khám chữa bệnh xác nhận là cấp cứu.

Thứ ba, đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị thì người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm hiểm y tế ban đầu vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh chuyển tuyến. Trong trường hợp bệnh nhân mắc phải một số bệnh nan y, khó chữa như lao phổi, tim mạch, suy thận mãn… thì giấy chuyển tuyến có giá trị đến hết năm dương lịch.

Thứ tư, đối với trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị thì người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh. Mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị sử dụng 1 lần trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày được hẹn khám lại. Trên giấy hẹn khám lại phải ghi rõ: mã bệnh nhân, họ tên người bệnh, giới tính, năm sinh, địa chỉ… Đến khám lại theo ngày hẹn khám lại hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày được hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường. 

Thứ hai, quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế:

• Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến:

Căn cứ theo quy định tại Điều 1 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;”.

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; Người có công với cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật; Người thuộc hộ gia đình nghèo; Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;

+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

– Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

– Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh thì chỉ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó và theo mức hưởng nói trên.

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

• Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến:

Theo Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến là:

“Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 có hiệu lực được cho là quan tâm hơn đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, giảm gánh nặng chi phí khám, chữa bệnh của bệnh nhân. Một trong những mục tiêu lớn nhất của quy định này là giảm tải cho các bệnh viện tuyến trung ương và các nhà thực hiện chính sách thì luôn đưa ra các lời khuyên quen thuộc với người bệnh. Giảm quá tải cho các Bệnh Viện ở tuyến trung ương và tăng cường năng lực cho tuyến cơ sở cũng là một chủ trương chiến lược của ngành y tế nhưng nhu cầu được tiếp cận với các dịch vụ y tế tốt nhất của người dân là chính đáng nên chừng nào chất lượng khám, chữa bệnh ở các tuyến y tế cơ sở chưa đâu vào đâu, những quy định mới gắn với túi tiền của người dân thì chưa thể ngăn được quá tải ở tuyến trung ương.

Thứ ba, cách tính mức hưởng bảo hiểm y tế:

Chỉ cần nhìn vào ô thứ 2 – ký tự thứ 3 từ trái sang trên thẻ bảo hiểm y tế là sẽ biết được mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu %. Căn cứ vào khoản 2, Điều 2, Quyết định 1351/QĐ-BHXH ngày 16/11/2015 về mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành thì mã thẻ bảo hiểm y tế gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô. Cụ thể:

– Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.

– Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.

– Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.

– Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.

– Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

Cách tính mức hưởng bảo hiểm y tế: Tổng chi phí khám, chữa bệnh  x  mức hưởng (%)

Ví dụ: Anh Nguyễn Văn A, 20 tuổi, có thẻ bảo hiểm y tế ký hiệu ô thứ 2 – ký tự thứ 3 từ trái sang trên thẻ bảo hiểm y tế là 4 mức hưởng là 80% có giá trị đến hết ngày 31/12/2018. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện Dệt May. Ngày 06/09/2018 anh A khám bệnh (khám phổi) tại bệnh viện Dệt May. Chi phí khám bệnh (khám lâm sàng, chụp X- quang phổi – lồng ngực, xét nghiệm công thức máu) là 1.200.000 đ. Như vậy:

– Bảo hiểm chi trả 80%: 1.200.000 x 80% = 960.000 đ

– Bệnh nhân (Anh A) cùng chi trả 20%: 1.200.000 – 960.000 = 240.000 đ

Một số chú ý đặc biệt về điều kiện hưởng, mức hưởng, cách tính mức hưởng bảo hiểm y tế mà người tham gia bảo hiểm y tế cần lưu ý:

Nếu những người tham gia bảo hiểm y tế để ý trên tấm thẻ của mình thì hẳn nhiều người sẽ phát hiện trên tấm thẻ của mình có dòng chữ: “Thời điểm đủ 5 năm liên tục”. Nhiều người sẽ thắc mắc về ý nghĩa và tác dụng của dòng chữ này, điều đáng nói là ít ai biết được dòng chữ này rất quan trọng mang lại nhiều quyền lợi, thậm chí có thể tiết kiệm cả chục triệu đồng cho người sở hữu khi đi khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế.

Theo đó dòng chữ: “Thời điểm đủ 5 năm liên tục” chỉ in trên thẻ bảo hiểm y tế của những người đã tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục. Những người sở hữu tấm thẻ này khám, chữa bệnh đúng tuyến và đã có tổng số tiền cùng chi trả trong 1 năm lớn hơn 7,26 triệu đồng tương đương 6 tháng lương cơ sở thì từ thời điểm đó đến hết năm dương lịch họ sẽ được bảo hiểm xã hội chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh. Để hưởng quyền lợi này, người bệnh cần đến cơ quan bảo hiểm nơi tham gia xin giấy chứng nhận đủ điều kiện, sau đó những lần khám, chữa bệnh khác trong năm chỉ cần đưa giấy chứng nhận trên là được miễn chi phí khám, chữa bệnh.

Quy định mới này của Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 có ý nghĩa quan trọng với những người bị bệnh mạn tính, hiểm nghèo như ung thư, lao phổi, suy thận mãn tính, tim mạch, tiểu đường,…v..v. Tuy nhiên trên thực tế, mặc dù đã có hiệu lực từ năm 2015 nhưng rất ít người biết đến quy định mới này dù đã đủ điều kiện.

1. Quyền và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật bảo hiểm y tế.

Người tham gia bảo hiểm y tế có các quyền và nghĩa vụ như:

– Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế:

+ Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.

+ Được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại đại lý bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước; được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại khoản 1 Điều 26 của Luật bảo hiểm y tế.

Cụ thể Khoản 1 Điều 26 Luật bảo hiểm y tế quy định: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến  trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

+ Được khám bệnh, chữa bệnh.

+ Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.

+ Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

+ Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

– Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế

+ Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

+ Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.

+ Khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện các quy định:

 Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

 Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh nhân thân trước khi ra viện.

 Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

 Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

+ Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

+ Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi có hai thẻ

Tóm tắt câu hỏi:

Em xin hỏi luật sư. Em có 2 thẻ bảo hiểm y tế bao gồm thẻ gia đình và thẻ doanh nghiệp. Nhưng em đã vô tình sử dụng thẻ bảo hiểm y tế gia đình để khám và chữa bệnh. Vậy em có được hưởng bảo hiểm xã hội ở cơ quan sau khi xuất viện không?

Luật sư tư vấn:

Căn cứ vào Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 có quy định về đối tượng nộp Bảo hiểm y tế như sau:

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

…

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

Căn cứ vào Điều 13 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế 

1. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

a) Mức đóng hàng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

…

k) Mức đóng hàng tháng của đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình.

2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.

Theo thông tin bạn cung cấp, bạn vừa có thẻ bảo hiểm y tế gia đình vừa có thẻ doanh nghiệp thì mực đóng hàng tháng sẽ đóng theo mức đóng doanh nghiệp quy định.

Căn cứ vào Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Theo quy định tại Điều này, bạn thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nên bạn sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Tức là khi bạn đóng tiền bảo hiểm y tế theo mức doanh nghiệp quy định nhưng chế độ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức doanh nghiệp thấp hơn mức chế độ được hưởng theo mức gia đình thì bạn vẫn được hưởng mức chế độ mà bạn có quyền lợi cao nhất tức là mức hưởng quyền lợi theo thẻ bảo hiểm y tế gia đình. 

Căn cứ vào Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định về hưởng chế độ bảo hiểm xã hội theo chế độ ốm đau như sau:

Điều 25. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

Điều 26. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

2. Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 2 của Luật này căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Điều 28. Mức hưởng chế độ ốm đau

1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

2. Người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau quy định tại điểm b khoản 2 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng được quy định như sau:

a) Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

b) Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

c) Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

3. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 3 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

4. Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.

Theo quan điểm của chúng tôi, việc bạn sử dụng thẻ bảo hiểm gia đình thì bạn sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội về chế độ nghỉ việc trong thời gian ốm đau. Bạn nên đi đổi thẻ sử dụng thẻ doanh nghiệp và hưởng chế độ gia đình vì trường hợp này bạn thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.

3. Đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế 100%

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi xin hỏi Luật sư là: Có phải từ 01/1/2016 là thẻ Bảo hiểm y tế của con liệt sỹ được hưởng 100% phải không ạ? Vậy mà thẻ Bảo hiểm y tế của tôi ở Bệnh viện Đức Giang vẫn phải nộp 5%. Khi tôi hỏi nhân viên ở đây tại sao như vậy thì họ trả lời họ bảo mã Bảo hiểm y tế của tôi theo quy định phải trừ . Tôi hỏi ở Phường nơi cấp thẻ cho tôi thì họ bảo mã Bảo hiểm y tế của tôi đúng là thân nhân liệt sỹ . Xin hỏi luật sư mã của con liệt sỹ như thế nào thì được hưởng 100%? xin chân thành cám ơn luật sư!

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Cơ sở pháp lý:

– Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014

2. Giải quyết vấn đề:

Tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định như sau:

“95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này”.

Căn cứ vào quy định này thì đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi, bổ sung năm 2014 sẽ có mức hưởng bảo hiểm y tế là 95%.

Căn cứ vào điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì gồm những đối tượng sau:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

Như vậy, căn cứ vào quy định của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014. Nếu như bạn là thân nhân của liệt sỹ (người có công với cách mạng) thì mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp của bạn là 95%. Bệnh viện đã thu 5% là đúng với quy định của luật bảo hiểm y tế đang có hiệu lực thi hành.

4. Trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Tóm tắt câu hỏi:

Xin chào luật sư Tôi muốn hỏi về thủ tục chuyển tuyến Bảo hiểm y tế. Hiện em trai tôi đang làm việc tại TP.HCM. Em tôi tham mua bảo hiểm y tế tại công ty, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viên đa khoa Bình Chánh. Vừa qua em bị bệnh đã làm giấy chuyển viện từ BV Đa Khoa Bình Chánh lên bệnh viện Truyền Máu Huyết Học và đang nằm viện điều trị tại đây. Tôi được biết bệnh viện Bạch Mai ngoài Hà Nội chuyên trị loại bệnh như của em nên tôi muốn chuyển em về bệnh viện Bạch Mai. Vậy tôi phải làm thủ tục chuyển tuyến như thế nào? Và bệnh của em tương đối nặng nên cũng không thể tiếp tục làm việc tại công ty (em tôi sẽ xin nghỉ và nên sẽ không tham gia bảo hiểm tại công ty nữa), quê tôi ngoài Thanh Hóa, tôi phải làm gì để được tiếp tục đóng bảo hiểm y tế cho em vì hiện em tôi vẫn còn nằm viện. Tôi rất mong luật sư tư vấn giúp, tôi đang rất cần thông tin này ?

Luật sư tư vấn:

Theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

“1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám 

… “

Có thể thấy để khám đúng tuyến thì người đăng ký bảo hiểm y tế cần phải khám đúng theo cơ sở ý tế ban đầu mình đã đăng ký sau đó nếu muốn chuyển lên thì phải cùng trong một đại bàn hoặc cùng một hệ thống khám chữa bệnh. Việc chuyển tuyến ban đầu của bạn là đúng tuyến vì cùng một hệ thống khám chữa bệnh trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh nhưng nếu bạn muốn chuyển trái tuyến tức là ra cơ sở bệnh viện Bạch Mai tại Hà Nội thì sẽ không được đáp ứng, căn cứ quy định tại Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT về điều kiện chuyển tuyến:

“1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

… “

Em trai bạn có quyền chuyển tuyến từ dưới lên trên và từ trên xuống dưới trong cùng một địa bàn tỉnh thành phố, hoặc có thể chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho việc chữa bệnh của em bạn. Nhưng sẽ không thể chuyển tuyến từ Thành phố Hồ Chí Minh ra Hà Nội, bạn có quyền đưa em trai bạn ra Hà nội khám bệnh nhưng sẽ không làm theo thủ tục chuyển tuyến và mức hưởng bảo hiểm y tế ở đây cũng sẽ chỉ được hưởng 40% chi phí nếu điều trị nội trú. Căn cứ quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: 

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. “

Về việc nếu em bạn bị bệnh và không thể làm việc tại công ty cũng như chấm dứt hợp đồng làm việc thì khi em bạn nghỉ việc, công ty sẽ thu hồi lại thẻ bảo hiểm y tế còn hạn sử dụng của em bạn nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội để giảm trừ số phải đóng bảo hiểm y tế tương ứng với thời hạn còn lại của thẻ. Như vậy, em trai bạn sẽ không được giữ lại thẻ bảo hiểm để tiếp tục đóng bảo hiểm nữa, căn cứ quy định tại điểm 1.4 khoản 1 Điều 34 Quyết định 959/2015/QĐ-BHXH về việc đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu và cơ quan quản lý đối tượng:

“1.4. Thu hồi thẻ BHYT của người lao động ngừng tham gia BHYT, nộp cho cơ quan BHXH để điều chỉnh số phải thu (trừ trường hợp chết; chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp hằng tháng).”

5. Tham gia bảo hiểm y tế khi thuộc nhiều đối tượng

Tóm tắt câu hỏi:

Chào luật sư! Hiện tại,tôi đang là hạ sĩ quan trong quân đội.mẹ tôi được hưởng bảo hiểm y tế là thân nhân của quân nhân,mức hưởng bảo hiểm tối đa là 80%. Mẹ tôi đang mắc bệnh ung thư, do điều kiện khó khăn nên mới đây tôi đã xin được cấp sổ hộ cận nghèo. Theo tôi biết thì hộ cận nghèo được hưởng tối đa 95%. Vậy tôi muốn đổi bảo hiểm y tế theo hộ cận nghèo được không hoặc khi dùng thẻ bảo hiểm cũ mà có kèm theo sổ cận nghèo thì mẹ tôi có được hưởng 95% không?

Luật sư tư vấn:

Căn cứ khoản 6 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định sửa đổi, bổ sung Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên.

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.”

Trường bạn là hạ sĩ quan trong quân đội nên mẹ bạn – thân nhân được hưởng bảo hiểm y tế theo điểm l khoản 3 nêu trên. 

Căn cứ Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định sửa đổi, bổ sung Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế.

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

… “

Như vậy, theo như bạn trình bày, trường hợp mẹ bạn thuộc đối tượng bảo hiểm y tế là thân nhân hạ sĩ quan thì mức hưởng bảo hiểm y tế là 80%, và trường hợp mẹ bạn thuộc đối tưởng bảo hiểm y tế là hộ gia đình cận nghèo thì mức hưởng bảo hiểm y tế là 95% theo quy định trên. Theo khoản 2 nêu trên thì trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng giam gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Do vậy, mẹ bạn sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng hộ cận nghèo. 

6. Chi phí vận chuyển người bệnh lên tuyến trên có được bảo hiểm y tế chi trả?

Tóm tắt câu hỏi:

Luật sư cho em hỏi! Em có người nhà có bảo hiểm y tế 100%, và được cấp cứu chuyển tuyến từ Bệnh viện Ba Lan, thành phố Vinh ra bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội thì người nhà em có phải trả tiền xe vận chuyển không? (xe của cơ sở tại bệnh viện Ba Lan). Nếu được bảo hiểm hỗ trợ thì hỗ trợ là bao nhiêu? Em xin cảm ơn!

Luật sư tư vấn:

Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí phát sinh trong quá trình khám chữa bệnh, trong đó có quy định trường hợp là vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Các đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h, và i Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 gồm:

+Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Theo như bạn trình bày, người thân của bạn được hưởng bảo hiểm y tế 100%, cấp cứu chuyển tuyến từ Bệnh viện Ba Lan, thành phố Vinh ra bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội thì người thân của bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả chi phí vận chuyển trong trường hợp này.

 Luật sư tư vấn thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh:1900.6568

Người thân của bạn sử dụng xe cấp cứu của bệnh viện Ba Lan do đó sẽ được thanh toán chi phí vận chuyển như sau: Quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về cho cơ sở y tế đó theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở y tế và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh. Cơ sở y tế tiếp nhận người bệnh ký xác nhận trên phiếu điều xe của cơ sở y tế chuyển người bệnh đi; trường hợp ngoài giờ hành chính thì phải có chữ ký của bác sỹ tiếp nhận người bệnh;