Điều kiện hưởng, mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến mới nhất năm 2021. Điều kiện để bảo hiểm y tế chi trả khi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến mới nhất 2021?
Đi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến đã là điều không hề xa lạ trong thực tế hiện nay. Thẻ bảo hiểm y tế của bạn ở Bệnh viện y học cổ truyền nhưng bạn muốn sang Bệnh viện 108 để khám chữa bệnh? Bạn đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu ở Bệnh viện đa khoa của huyện/quận nhưng bạn muốn lên Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức để điều trị? Bảo hiểm y tế trái tuyến có tác dụng gì không? Có được sử dụng bảo hiểm y tế khi trái tuyến không? Vậy pháp luật quy định như thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến, người đi khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng quyền lợi gì không, điều kiện hưởng bảo hiểm y tế như thế nào, có lẽ đây cũng là vấn đề mà nhiều người quan tâm hiện nay.
Tư vấn điều kiện hưởng, mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến miễn phí: 1900.6568
Để làm rõ vẫn đề này với đội ngũ chuyên viên pháp lý của mình, Luật Dương Gia xin đưa đến bạn bài viết về điều kiện hưởng, mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến như sau:
Thứ nhất, như thế nào thì coi là khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến?
Các trường hợp được xã định là đúng tuyến khám chữa bệnh được quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, bao gồm các trường hợp:
“Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.”
Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
Tức là trong cung địa bàn tỉnh, người có thẻ Bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh tại tuyến xã, hoặc tuyến huyện thì đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở như là trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện đều được coi là đúng tuyến.
Chuyển tuyến đúng theo quy định của pháp luật
Chuyển viện đúng tuyến được coi là chuyển viện mà có giấy chuyển tuyến của nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
Theo thứ tự chuyển tuyến là từ cơ sở khám chữa bênh ban đầu từ cấp xã lên tuyến huyện, từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh, từ tuyến tỉnh lên tuyến trung ương thì là đúng tuyến. Trừ trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn.
Trường hợp vào viện do cấp cứu
Người tham gia Bảo hiểm y tế đi cấp cứu tại bất cứ cơ sở khám chữa bệnh nào đều được coi là đúng tuyến. Tuy nhiên cần phải có sự đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu được ghi vào hồ sơ, bệnh án của bác sĩ hoặc y sỹ đã tiếp nhận người bệnh, trường hợp được xác nhận đúng là tình trạng cấp cứu thì mới là đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác
Người tham gia Bảo hiểm y tế khi đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú ở địa phương khác trong khoảng thời gian dưới 12 tháng thì được đi khám, chữa bệnh đúng tuyến tại cơ sở khám, chữa bệnh ở địa phương đó, với điều kiện là cơ sở khám, chữa bệnh này phải thuộc tuyến tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ Bảo hiểm y tế.
Hoặc nếu ở địa phương không có cơ sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế thuộc tuyến tương đương thì người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh khác, và cơ sở khám, chữa bệnh này phải là nơi có tổ chức khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu.
Như vậy, các trường hợp không phải là một trong các trường hợp trên sẽ được coi là khám chữa bênh trái tuyến, có thể tóm gọn lại khám chữa bệnh trái tuyến gồm 2 trường hợp:
1. Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp không có giấy chuyển tuyến của nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
2. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu mà không phải là tình trạng cấp cứu.
Thứ hai, điều kiện và mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến.
Mức hưởng Bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bênh vượt tuyến, trái tuyến được quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014.
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy mức hưởng và điều kiện hưởng Bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến như sau:
Trường hợp đi khám, chữa bệnh trái tuyến huyện:
Trước đây người đi khám bệnh trái tuyến huyện chỉ được hưởng 70% chi phí khám chữa bệnh, tuy nhiên, kể từ ngày 01/01/2016 các bệnh viện huyện đã được thông tuyến trên cả nước, vậy nên hiện nay người tham gia Bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh tại Bệnh viện tuyến huyện của bất kỳ địa phương nào trên cả nước đều được hưởng 100% chi phí.
Trường hợp đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh:
Người tham gia Bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh được hưởng 60% chi phí khám chữa bệnh điều trị nội trú.
Tức là người đi khám chữa bệnh trái tuyến huyện chỉ được thanh toán Bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh. Trường hợp không phải điều trị nội trú mà khám chữa bệnh, điều trị ngoại trú Bảo hiểm y tế sẽ không chi trả chi phí khám chữa bệnh.
Trường hợp đi khám, chữa bệnh trái tuyến trung ương:
Người tham gia Bảo hiểm y tế được thanh toán 40% chi phi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương trong trường hợp phải điều trị nội trú.
Nếu điều trị ngoại trú Bảo hiểm y tế sẽ không chi trả chi phí khám chữa bệnh.
Ví dụ:
Anh A là người lao động bình thường có mức hưởng Bảo hiểm y tế là 80%. Tháng 8/2018 anh A bị tai nạn giao thông và đã tự đi khám, chữa bệnh và phải điều trị nội trú tại một bệnh viện thuộc tuyến tỉnh ở địa phương. Trường hợp của anh A được coi là đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh. Vậy anh A sẽ được chi trả 60% chi phí khám chữa bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh. Cụ thể anh A sẽ được Bảo hiểm y tế thanh toán 60% của 80% chi phí khám chữa bệnh = 48% trên tổng chi phí khám chữa bệnh điều trị nội trú mà anh A phải trả.
Ngoài ra, theo Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH các đối tượng khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh 100% đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến), bao gồm các đối tượng sau:
+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật (Ký hiệu K1);
+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia Bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn (Ký hiệu K2);
+ Người tham gia Bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo (Ký hiệu K3).
Các đối tượng có ký hiệu K1, K2, K3 này khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi, mức hưởng của đối tượng khi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không cần có giấy chuyển viện.
Trên đây là những quy định của pháp luật liên quan đến điều kiện cũng như là mức hưởng Bảo hiểm y thế khi đi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến. Ngoài ra nếu cần giải đáp thêm về vấn đề này, hoặc có các vướng mắc liên quan đến Bảo hiểm y tế bạn cũng có thể tham khảo các dịch vụ dưới đây của Luật Dương Gia.
Mục lục bài viết
- 1 1. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh vượt tuyến
- 2 2. Những đối tượng được hưởng 100% bảo hiểm y tế khi trái tuyến
- 3 3. Đi khám bệnh vượt tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?
- 4 4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú trái tuyến
- 5 5. Quyền lợi bảo hiểm y tế khi sinh con ở bệnh viện trái tuyến là bao nhiêu?
- 6 6. Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?
1. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh vượt tuyến
Tóm tắt câu hỏi:
Chào luật sư! Cho em hỏi, em khám bệnh vượt tuyến từ tuyến huyện lên thành phố thì được hưởng bao nhiêu phần trăm ạ? Bảo hiểm của em ở bệnh viện trảng bom lên bệnh viện mắt.
Luật sư tư vấn:
Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
Theo như bạn trình bày, bạn đi khám bệnh vượt tuyến từ tuyến huyện lên tuyến thành phố tuy nhiên bạn chưa nói rõ bạn đi đúng tuyến hay trái tuyến.
Nếu bạn đi khám bệnh đúng tuyến thì bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh.
Nếu bạn đi trái tuyến, thì khi đi khám bệnh bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm, bạn phải chịu 100% chi phí khám bệnh. Nếu bạn điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương thì được hưởng 40%, tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được hưởng 60%.
2. Những đối tượng được hưởng 100% bảo hiểm y tế khi trái tuyến
Khoản 1 Điều 22
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”.
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 theo tỷ lệ như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
– Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014.
Đối với trường hợp là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014.
Như vậy, từ ngày 1/1/2016 trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến huyện thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng của từng đối tượng.
Với những đối tượng đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện; người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến thì được hưởng mức như bảo hiểm như đi đúng tuyến.
3. Đi khám bệnh vượt tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?
Tóm tắt câu hỏi:
Cho em hỏi nếu vượt tuyến tỉnh để ra tuyến trung ương khám bệnh thì có được hưởng bảo hiểm y tế không? Và được hưởng bao nhiêu phần trăm đối với bảo hiểm hưu trí. Và nếu là thân nhân của công an vượt tuyến tỉnh ra trung ương thì có được thanh toán bảo hiểm với trường hợp điều trị ngoại trú không?
Luật sư tư vấn:
Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
Bạn có trình bày, bạn đi khám bệnh vượt tuyến từ tuyến huyện lên tuyến trung ương tuy nhiên bạn chưa nói rõ bạn đi đúng tuyến hay trái tuyến. Nếu bạn đi khám đúng tuyến thì bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh. Nếu bạn đi trái tuyến, thì khi đi khám bệnh bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm, bạn phải chịu 100% chi phí khám bênh kể cả trong trường hợp là thân nhân của người làm trong lực lượng vũ trang nhân dân. Nếu bạn điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương thì được hưởng 40%, tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được hưởng 60%.
4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú trái tuyến
Tóm tắt câu hỏi:
Chào Luật Dương Gia. Em có mua BHYT theo hộ gia đình vào tháng 11/2016 có thời hạn đến 15/11/2017. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ở thẻ này là Trạm y tế xã Phú Nhuận – Như Thanh – Thanh Hóa. Hiện tại em đã lập gia đình và chuyển khẩu về quê chồng tại Mỹ Hào – Hưng Yên. Vậy trong thời hạn tới 15/11/2017, nếu tới khám chữa bệnh tại bệnh viện Mỹ Hào (tuyến huyện của Hưng Yên) hoặc bệnh viện Đa khoa Phố Nối (tuyến tỉnh của Hưng Yên) thì có được bảo hiểm chi trả, và chi trả bao nhiêu ở mỗi bệnh viện trong 2 bệnh viện trên? Em xin cảm ơn!
Luật sư tư vấn:
Căn cứ Điều 22 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
…”
Theo như bạn trình bày, bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở Trạm y tế xã Phú Nhuận – Như Thanh – Thanh Hóa. Nay bạn đã lập gia đình và chuyển khẩu về quê chồng tại Mỹ Hào – Hưng Yên. Nếu tới khám chữa bệnh tại bệnh viện Mỹ Hào (tuyến huyện của Hưng Yên) hoặc bệnh viện Đa khoa Phố Nối (tuyến tỉnh của Hưng Yên) thì mức hưởng của bạn như sau:
– Đi khám, điều trị nội trú đúng tuyến: mức hưởng của bạn theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 như quy định trên.
– Đi điều trị nội trú trái tuyến:
+ Tại bênh viện tuyển tỉnh là 60%.
+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 100%.
5. Quyền lợi bảo hiểm y tế khi sinh con ở bệnh viện trái tuyến là bao nhiêu?
Tóm tắt câu hỏi:
Em hiện đang có bảo hiểm đối tượng sinh viên, thời hạn sử dụng đến 31/12/2017 tại Bệnh viện đa khoa nông nghiệp II (Đống Đa – Hà Nội ). Em dự định sinh em bé vào tháng 10/2017 tại Bệnh viện huyện Hương Sơn hoặc Đức Thọ (Hà Tĩnh) vì em lấy chồng về Hương Sơn, trong khi giờ hộ khẩu của em vẫn đang ở huyện Can Lộc (chưa cắt khẩu). Vậy em muốn hỏi là khi em muốn sinh ở hai bệnh viện trên, thì mức phí em được hưởng BHYT là bao nhiêu, và nếu muốn được hưởng tối đa lợi ích từ BHYT nếu sinh tại hai bệnh viện trên, thì em nên làm gì? Em cảm ơn nhiều!
Luật sư tư vấn:
Theo thông tin bạn cung cấp, bạn có thẻ bảo hiểm y tế đối tượng là sinh viên, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện đa khoa Nông Nghiệp II (Đống Đa – Hà Nội ). Hiện tại bạn sắp sinh con và có ý định sinh tại Bệnh viện huyện Hương Sơn hoặc Bệnh viện huyện Đức Thọ. Về mức hưởng bảo hiểm y tế khi bạn đinh sinh con sẽ có 02 trường hợp như sau:
– Nếu bệnh viện nơi bạn đến sinh con là đúng tuyến với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (bạn xin cấp được giấy chuyển tuyến) thì bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp đúng tuyến, mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn là 80% chi phí điều trị nội trú theo quy định tại điểm đ) Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
…
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Luật sư tư vấn quyền lợi bảo hiểm y tế là bao nhiêu:1900.6568
– Nếu bệnh viện nơi bạn đến sinh con trái tuyến với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì trường hợp này là bạn đang đi điều trị nội trú trái tuyến, mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn sẽ tùy vào nơi bạn đến điều trị là bệnh viện tuyến nào sẽ có mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Trường hợp nếu bạn sinh tại bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn hoặc huyện Đức Thọ của tỉnh Hà Tĩnh thì đây là 02 bệnh viện tuyến huyện. Căn cứ dựa trên quy định nêu trên thìu bạn sẽ được hưởng mức thanh toán từ bảo hiểm y tế là 70% chi phí điều trị nội trú.
Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cao nhất khi sinh em bé, bạn nên liên hệ tới nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu để hỏi rõ về trường hợp chuyển tuyến khi điều trị nội trú.
6. Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?
Tóm tắt câu hỏi:
Con tôi đi chơi tại Hà Nội, cháu bị ốm vào bệnh viện bạch mai cấp cứu bảo hiểm y tế của con tôi mua tại xã Tân Cương, thành phố Thái Nguyên bệnh viện làm hồ sơ vượt tuyến. Như vậy đúng hay sai nếu muốn được hưởng đúng tuyến phải làm thủ tục gì?
Luật sư tư vấn:
Căn cứ theo quy định tại Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được chi trả của bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến:
“4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”
Do thông tin bạn cung cấp chưa đầy đủ, nên bạn có thể tham khảo các trường hợp sau:
Trường hợp 1: Được xác nhận là tình trạng cấp cứu
Căn cứ theo Khoản 2 Điều 28
“Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.”
Trường hợp bác sĩ xác định là tình trạng cấp cứu thì căn cứ theo Khoản 4 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT, bạn thuộc trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, bạn sẽ được chuyển vào điều trị nội trú tại bệnh viện tỉnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về bệnh viện huyện nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định. Trường hợp điều trị tại bệnh viện tỉnh thì bạn không cần về bệnh viện huyện xin giấy chuyển viện.
Trường hợp 2: Không được xác nhận là trường hợp cấp cứu
Căn cứ theo điểm b Khoản 3 Điều 22 theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”
Trường hợp này con bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã mà cấp cứu trái tuyến tại bệnh viện Bạch Mai là tuyến trung ương nên thuộc trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Theo đó, mức hưởng bảo hiểm y tế được xác định Khi điều trị tại bệnh Viện Bạch Mai bạn sẽ được hưởng 32% chi phí.
