Hiện nay, tình trạng người lao động bị ốm đau trong quá trình làm việc diễn ra rất phổ biến. Tuy nhiên hầu hết người lao động lại không biết rõ quyền lợi của mình về chế độ ốm đau trong Luật bảo hiểm xã hội. Đặc biệt là việc xác định điều kiện được hưởng chế độ ốm đau cho người lao động.
Mục lục bài viết
1. Điều kiện được hưởng chế độ ốm đau:
Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 có quy định rõ ràng về điều kiện hường chế độ ốm đau cho người lao động. Căn cứ theo Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 có quy định cụ thể như sau:
“1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.
2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.”
Nếu xét đơn cử theo Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 như trên thì để xác định được các trường hợp hưởng chế độ ốm đau vẫn rất khó khăn bởi lẽ không xác định được đối tượng nào khi rơi vào các trường hợp trên thì được hưởng chế độ ốm đau. Do đó, để xác định điều kiện hưởng chế độ ốm đau phải dẫn chiếu được đối tượng hưởng chế độ ốm đau.
Thứ nhất, xác định đối tượng hưởng:
Căn cứ theo Điều 24 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định như sau:
“Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ và h khoản 1 Điều 2 của Luật này.”
Theo đó, để xác định được đối tượng hưởng chế độ ốm đau, một lần nữa phải dẫn chiếu lại Điều 2 luật này. Việc phải liên tục dẫn chiếu này gây khó khăn lớn cho người lao động vốn không có chuyên môn về pháp luật, gây nên nhầm lẫn trong việc xác định đối tượng.
Căn cứ theo Điều 24, các điểm a, b, c, d, đ và h khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm xã hội năm 2015, xác định các đối tượng được hưởng chế độ ốm đau bao gồm:
– Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;
– Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;
– Cán bộ, công chức, viên chức;
– Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
– Sĩ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
– Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương;
Như vậy, không phải người lao động nào cũng được hưởng chế độ ốm đau, mà buộc phải thuộc các đối tượng trên thì mới đủ điều kiện cần để hưởng chế độ ốm đau. Các đối tượng trên, khi thuộc vào các trường hợp quy định theo Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 thì mới đủ điều kiện cần và điều kiện đủ để được hưởng trợ cấp theo chế độ ốm đau.
Thứ hai, xác định điều kiện hưởng:
Quay lại quy định tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 cần lưu ý 2 trường hợp loại trừ trong khoản 1 đó là ốm đau, tai nạn do tai nạn lao động, và ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.
Với trường hợp loại trừ thứ nhất là ốm đau, tai nạn do tai nạn lao động sẽ không được hưởng chế độ ốm đau bởi lẽ, pháp luật bảo hiểm xã hội đã quy định riêng về chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Với đối tượng thuộc vào trường hợp này sẽ được hưởng theo chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp chứ không hưởng theo chế độ ốm đau nữa.
Với trường hợp loại trừ thứ hai ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau. Bản chất Luật bảo hiễm xã hội là hỗ trợ an sinh xã hội cho người lao động gặp những trường hợp không may, bất khả kháng trong quá trình lao động. Do đó, với việc ốm đau tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.
Ngoài việc người lao động ốm đau, tai nạn được hưởng chế độ ốm đau, Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 cũng quy định về trường hợp con của người lao động dưới 7 tuổi nếu bị ốm đau, tai nạn thì người lao động cũng được hưởng chế độ ốm đau. Cụ thể, tại khoản 2 Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định:
“2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.”
Cũng theo quy định tại Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 thì tất cả các trường hợp người lao động ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc hay phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau thì đều phải có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền. Theo đó, nếu không có sự xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền xác nhận về tình trạng ốm đau thì người lao động cũng không được hưởng chế độ ốm đau hoặc cơ sở khám chữ bệnh đó không đủ thẩm quyền thì người lao động cũng không được hưởng chế độ ốm đau.
Tóm lại, điều kiện để hưởng chế độ ốm đau phải đáp ứng được 2 điều kiện như sau:
Thứ nhất, phải đáp ứng được về đối tượng hưởng theo Điều 24 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014
Thứ hai, phải thuộc các trường hợp theo Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 và không rơi vào các trường hợp loại trừ của điều này như đã phân tích ở trên.
Như vậy, nếu thiếu một trong 2 điều kiện trên thì người lao động sẽ không được hưởng chế độ ốm đau. Muốn hưởng chế độ ốm đau, người lao động phải đồng thời đáp ứng cả hai điều kiện trên để đủ điều kiện theo pháp luật.
2. Chế độ hưởng bảo hiểm xã hội bắt buộc cho người lao động ốm đau:
Tóm tắt câu hỏi:
Chào luật sư. Cho tôi hỏi vấn đề về bảo hiểm xã hội. Vợ tôi thì có thẻ bảo hiểm y tế nhưng đã hết hạn rồi, sau khi nghỉ thai sản ở công ty làm việc thì cô ấy có bị ốm tôi lên khám thì họ bảo thẻ hết hạn không sử dụng được. Vậy trường hợp của vợ tôi thì có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế không và phải làm như thế nào. Tôi cảm ơn luật sư.
Luật sư tư vấn:
Trường hợp của vợ bạn là bảo hiểm đã hết hạn nên tất nhiên sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm. Tuy nhiên, vợ bạn có tham gia làm việc ở công ty nhưng lại không nói rõ là công ty gì tư nhân, hay của nhà nước cũng như làm việc theo hợp đồng dài hạn hay có thời hạn và thời hạn là bao lâu. Chính vì vậy, tôi sẽ tư vấn cho bạn theo các hướng khác nhau:
Nếu vợ bạn làm việc có ký kết hợp đồng từ 3 tháng trở lên thì bạn xem lại xem vợ bạn có được phía cơ quan mà cô ấy đang công tác có đóng bảo hiểm bắt buộc đầy đủ cho cô ấy không. Nếu chưa được đóng đủ thì vợ bạn yêu cầu cơ quan nơi cô ấy làm việc đóng đầy đủ bảo hiểm xã hội bắt buộc cho cô ấy trong những tháng còn thiếu để được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc cho người lao động khi bị ốm đau, thai sản.
Nếu vợ bạn làm việc theo hợp đồng dưới 3 tháng thì theo Luật Bảo hiểm xã hội khi đó sẽ không được đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc và cũng đồng nghĩa không được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc khi bị ốm đau, thai sản.
Bên cạnh đó vợ bạn cần phải đảm bảo đầy đủ điều kiện để được hưởng bảo hiểm xã hội bắt buộc cho chế độ ốm đau là bản thân ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế.
Theo đó thì thời gian hưởng khi bản thân ốm đau:
– Trong điều kiện bình thường là:
30 ngày (tham gia BHXH dưới 15 năm).
40 ngày (tham gia BHXH từ 15 năm đến dưới 30 năm).
60 ngày (tham gia BHXH đủ 30 năm trở lên).
– Trong điều kiện nặng nhọc độc hại, phụ cấp khu vực từ 0,7 trở lên:
40 ngày/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.
50 ngày/năm nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.
70 ngày/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên.
– Đối với trường hợp bị bệnh dài ngày (theo danh mục Bệnh dài ngày của Bộ Y tế):
Tối đa 180 ngày/năm trong một năm.
Sau 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn.
Ngày nghỉ nào được hưởng trợ cấp:
Ngày nghỉ ốm đau, hoặc nghỉ chăm sóc con ốm được trợ cấp theo ngày làm việc. Nếu những ngày nghỉ này trùng với ngày nghỉ hàng tuần, nghỉ lễ, Tết thì không được nghỉ bù để tính hưởng trợ cấp.
Ngày nghỉ ốm đau do bệnh dài ngày, nghỉ dưỡng sức, được tính hưởng trợ cấp cả những ngày nghỉ hàng tuần, lễ, Tết.
3. Có được chi trả chế độ ốm đau trong thời gian nghỉ thai sản:
Tóm tắt câu hỏi:
Kính gửi Luật sư Em xin tư vấn 1 câu hỏi: Em đang nghỉ chế độ thai sản 6 tháng từ ngày 01/11/2020 đến ngày 01/05/2021. nhưng em đi làm sớm là từ ngày 16/03/2021, đến ngày 20/03/2021 em bị ốm (mổ ruột thừa) và nghỉ tổng cộng 15 ngày. Theo luật chế độ thai sản trường hợp thỏa thuận với người lao động đi làm sớm thì em vẫn được trả lương và được hưởng chế độ thai sản 6 tháng. Em xin hỏi: chế độ ốm do mổ ruột thừa 15 ngày thì em có được cơ quan BHXH hoặc công ty trả 15 ngày đó không? nếu được trả thì em cần phải làm thủ tục gì? Trân trọng kính chào.
Luật sư tư vấn:
Theo quy định của Bộ luật lao động 2019, khoảng thời gian bạn đi làm sớm (từ ngày 16/3/2020 đến ngày 1/5/2021) bạn sẽ được trả cả tiền lương và tiền bảo hiểm thai sản.
Tuy nhiên từ ngày 20/3/2021 đến ngày 3/4/2021 (15 ngày), bạn nghỉ việc mổ ruột thừa nên bạn không được nhận lương (tiền bảo hiểm thai sản vẫn nhận bình thường). Về phần chế độ ốm đau, bạn vẫn được hưởng theo quy định của
Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau tính bằng ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ tết, nghỉ hàng tuần. Do đó trong 15 ngày nghỉ đó, bạn phải trừ bớt đi các ngày nghỉ lễ tết, nghỉ hàng tuần. Thời gian còn lại, bạn sẽ được hưởng chế độ ốm đau đầy đủ. Để được hưởng chế độ này, bạn cần nộp lại giấy ra viện (trong trường hợp điều trị nội trú) hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (trong trường hợp điều trị ngoại trú) cho người sử dụng lao động trong vòng 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc. Sau đó người sử dụng lao động sẽ làm hồ sơ để bạn được hưởng bảo hiểm xã hội.
4. Thời gian, mức hưởng, quyền lợi của người lao động khi nghỉ ốm đau:
Tóm tắt câu hỏi:
Chào luật sư. Tôi làm việc cho công ty có vốn đầu tư nước ngoài, tham gia bảo hiểm xã hội đủ 10 năm, đến năm thứ 11 (tháng 01/2016) tôi bị bệnh ung thư đại tràng. Tôi có một số câu hỏi bên dưới, xin nhờ luật sư tư vấn:
1/ Thời hạn tối đa tôi được nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH) là bao lâu? Tỷ lệ hưởng BHXH so với mức lương đóng BHXH là bao nhiêu?
2/ Công ty có quyền sa thải trong thời gian tôi nghỉ bệnh và hưởng BHXH không?
3/ Nếu sau này tôi thôi việc thì mức hưởng bảo hiểm 1 lần có bị khấu trừ số tiền mà tôi đã hưởng trong thời gian nghỉ bệnh và hưởng BHXH trước kia không?
4/ Nếu sau khi tôi hết bệnh (có giấy xuất viện) và đi làm lại khoảng 3 tháng (dưới 12 tháng) mà tái phát bệnh thì có được nghỉ hưởng BHXH nữa không? Tỷ lệ hưởng có thay đổi so với lần bệnh trước không? Thời gian nghỉ hưởng BHXH là bao lâu?
Xin chân thành cám ơn.
Luật sư tư vấn:
Thời hạn tối đa được nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội.
Căn cứ Điều 24 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định đối tượng áp dụng chế độ ốm đau; Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau.
Như vậy, hiện nay bạn đang tham gia bảo hiểm xã hội tại công ty, bị ung thư đại tràng, nếu có xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh thì bạn sẽ được hưởng chế độ ốm đau.
Theo Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT, bệnh ung thư đại tràng là bệnh cần phải chữa trị dài ngày. Do đó, thời gian hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại Khoản 2 Điều 26 Luật bảo hiểm xã hội 2014 và được hướng dẫn cụ thể tại Khoản 3 Điều 4 Thông tư 59/2015/TT –BLĐTBXH.
Như vậy trong trường hợp này khi bạn nghỉ để điều trị bệnh thì bạn được nghỉ tối đa là 180 ngày, nếu sau đó đã đi làm lại và bệnh lại tái phát thì bạn vẫn được nghỉ hưởng chế độ ốm đau tuy nhiên thời gian nghỉ thêm tối đa là không quá 10 năm (Tổng thời gian đóng bảo hiểm xã hội của bạn).
Mức hưởng chế độ ốm đau:
Căn cứ Điều 28 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định mức hưởng chế độ ốm đau.
Như vậy, nếu bạn nghỉ trong thời gian 180 ngày thì mức hưởng là 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Sau 180 ngày mà vẫn tiếp tục nghỉ thì mức hưởng là 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc do bạn tham gia bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.
Người sử dụng lao động có quyền sa thải bạn trong thời gian nghỉ do ốm đau hay không?
Điều 39 Bộ luật lao động 2012 quy định trường hợp người sử dụng lao động không được thực hiện quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động trong các trường hợp sau:
“1. Người lao động ốm đau hoặc bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đang điều trị, điều dưỡng theo quyết định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền, trừ trường hợp quy định tại điểm b khoản 1 Điều 38 của Bộ luật này.”
Điểm b) Khoản 1 Điều 38 Bộ luật lao động 2012 quy định như sau:
“b) Người lao động bị ốm đau, tai nạn đã điều trị 12 tháng liên tục đối với người làm theo
Như vậy, nếu bạn nghỉ để điều trị ốm đau 12 tháng liên tục đối với hợp đồng lao động không xác định thời hạn, đã điều trị 06 tháng liên tục đói với hợp đồng lao động xác định thời hạn,… thì công ty có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động với bạn, không phải là sa thải bạn.
4. Nếu sau này tôi thôi việc thì mức hưởng bảo hiểm 1 lần có bị khấu trừ số tiền mà tôi đã hưởng trong thời gian nghỉ bệnh và hưởng BHXH trước kia không?
Khoản 1 Điều 4 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định các chế độ bảo hiểm xã hội như sau:
“1. Bảo hiểm xã hội bắt buộc có các chế độ sau đây:
a) Ốm đau;
b) Thai sản;
c) Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
d) Hưu trí;
đ) Tử tuất.”
Như vậy, bảo hiểm xã hội bắt buộc chi trả cho rất nhiều chế độ, do đó việc bạn hưởng chế độ ốm đau trước đấy không ảnh hưởng đến việc bạn hưởng chế độ bảo hiểm xã hội một lần theo quy định tại Điều 60 Luật bảo hiểm xã hội 2014.
