Đi khám sức khỏe tổng quát định kỳ có được BHYT chi trả?

1. Khám sức khỏe tổng quát bao gồm những gì?

Xã hội ngày càng phát triển kéo theo việc con người càng chú trọng hơn đến vấn đề sức khỏe của cá nhân. Khám sức khỏe tổng quát với mục đích là xem xét, đánh giá sức khỏe toàn diện của cơ thể, bao gồm như tim, phổi, tiêu hóa, thần kinh,… Với việc thăm khám này thì có thể chẩn đoán cũng như phát hiện sớm nếu có bệnh và điều trị kịp thời. Việc khám sức khỏe tổng quát thường khám theo định kỳ.

Theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT về hướng dẫn khám sức khỏe thì danh mục khám định kỳ bắt buộc sẽ bao gồm:

Khám lâm sàng:

– Là kiểm tra về thể lực bao gồm đo chiều cao, cân nặng, vòng bụng, tính chỉ số BMI, kiểm tra mạch, đo huyết áp. Tiếp theo, bác sĩ sẽ thăm khám, kiểm tra tổng quát các cơ quan trong cơ thể để phát hiện các bệnh lý hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiêu hóa, thận-tiết niệu, cơ xương khớp,…

– Sau khi khám tổng quát, tiếp đến là khám chuyên khoa:

+ Khám mắt: kiểm tra thị lực, đo thị lực dưới kính hiển vi nhằm đánh giá thị lực, khả năng nhìn. Khám mắt giúp phát hiện sớm những nguy cơ mắc bệnh, tật về mắt nhằm điều trị kịp thời, tránh làm tổn thương thị giác hay các diễn biến xấu có thể xảy ra làm mất thị lực.

+ Khám tai, mũi, họng: Tai mũi họng là các bộ phận trong cơ thể có liên quan mật thiết với nhau. Khám tai mũi họng nhằm để xem xét, đánh giá sức khỏe cũng như có vấn đề gì liên quan đến tai, mũi, họng không để xử lý kịp thời

+ Khám răng: Kiểm tra sức khỏe răng miệng nhằm phát hiện sớm các bệnh lý như có vấn đề gì về răng miệng như sâu răng, hôi miệng, vôi răng,.. để điều trị kịp thời. Bên cạnh đó còn được hướng dẫn, tư vấn về cách chăm sóc răng cũng như bảo vệ răng đúng cách

+ Khám da liễu: Thăm khám da liễu để phát hiện các rối loạn về da như viêm da, dị ứng, nhiễm trùng da do vi-rút, vi khuẩn, nấm,…

+ Khám phụ khoa: đây là việc rất cần thiết vì vấn đề phụ khoa ít được nhiều người quan tâm nên rất cần phải đi khám định kỳ thường xuyên để kiểm tra các bệnh như ung thư cổ tử cung, ung thư vú, ung thư buồng trứng, viêm nhiễm sinh dục,…

Xét nghiệm: 

– Xét nghiệm máu: bao gồm xét nghiệm công thức máu và xét nghiệm sinh hóa. Xét nghiệm công thức máu nhằm xác định số lượng và tỷ lệ các thành phần trong máu. Kết quả xét nghiệm giúp đánh giá người khám sức khỏe có bị thiếu máu hay không, cơ thể có đang trong tình trạng nhiễm trùng, chức năng đông máu có bình thường hay không,… Xét nghiệm sinh hóa máu nhằm xác định các thông số quan trọng như đường máu, urê, creatinin, men gan,… Các chỉ số này giúp đánh giá chức năng gan, thận, chẩn đoán bệnh đái tháo đường,…

– Xét nghiệm nước tiểu: để xác định tình trạng viêm nhiễm đường tiết niệu hoặc các bệnh về thận hay không.

Chẩn đoán hình ảnh:

Chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp X-quang tim phổi nhằm mục đích xem xét có phát hiện ra tổn thương ở phổi cùng các vấn đề liên quan đến tim, lồng ngực. Ngoài ra, tùy tình trạng mỗi người đến khám, bác sĩ có thể chỉ định chụp phim X-quang các vị trí, bộ phận khác trên cơ thể hay không.

2. Đi khám sức khỏe tổng quát được bảo hiểm y tế chi trả không?

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Nhà nước có những chính sách về bảo hiểm y tế như sau:

– Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm y tế cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã hội

– Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế để bảo toàn và tăng cường quỹ. Nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế được miễn thuế

– Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm y tế hoặc đóng bảo hiểm y tế cho các nhóm đối tượng

– Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý bảo hiểm y tế.

Căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9,13,14,17 và 20 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế năm 2008 trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

Như vậy, căn cứ theo quy định trên thì khám sức khỏe tổng quát không nằm trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả. Quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán những chi phí khám chữa bệnh cụ thể. Do đó, cá nhân có nhu cầu khám sức khỏe định kỳ khám tổng quát vẫn sẽ phải tự chi trả các chi phí liên quan.

3. Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế:

* Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế. khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945.

+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.

+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng.

+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến

– 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

– 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

– Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định

* Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất quy định tại trên

* Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu. đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

* Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh

*Trường hợp chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế mới được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng.