Quy chế 1374/QC-BYT-BHXH năm 2020 về phối hợp giữa Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong xây dựng và thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế

QUY CHẾ

PHỐI HỢP GIỮA BỘ Y TẾ VÀ BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM TRONG XÂY DỰNG VÀ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH, PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 89/2020/NĐ-CP ngày 04 tháng 8 năm 2020 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy chế phối hợp giữa Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong xây dựng và tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

1. Quy chế này quy định nguyên tắc, nội dung phối hợp trong xây dựng và tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT).

2. Quy chế này áp dụng đối với Bộ Y tế và các đơn vị thuộc Bộ Y tế; Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam và các đơn vị thuộc BHXH Việt Nam.

Điều 2. Nguyên tắc phối hợp

1. Thực hiện và tuân thủ chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước và theo đúng chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của mỗi bên (theo thẩm quyền).

2. Bảo đảm các hoạt động phối hợp được thực hiện kịp thời, đồng bộ, thống nhất trong chỉ đạo, điều hành của Lãnh đạo Bộ Y tế và chỉ đạo tổ chức thực hiện của Lãnh đạo BHXH Việt Nam.

3. Thường xuyên cung cấp, trao đổi thông tin về công tác xây dựng, tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT và phương án giải quyết các khó khăn, vướng mắc phát sinh trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT.

Chương II

NỘI DUNG VÀ TRÁCH NHIỆM PHỐI HỢP

Điều 3. Phối hợp xây dựng chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế

1. Nội dung phối hợp:

a) Xây dựng văn bản quy phạm pháp luật.

b) Xây dựng chiến lược, kế hoạch tổng thể phát triển BHYT.

c) Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT.

d) Đánh giá tình hình thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT.

2. Trách nhiệm của Bộ Y tế:

a) Thành lập Ban soạn thảo, Tổ Biên tập xây dựng văn bản quy phạm pháp luật về BHYT, trong đó Lãnh đạo Bộ Y tế là Trưởng ban, Lãnh đạo BHXH Việt Nam là Phó trưởng ban; Lãnh đạo cấp Vụ của Bộ Y tế là Tổ trưởng Tổ biên tập, Lãnh đạo cấp Vụ của BHXH Việt Nam là Phó Tổ trưởng Tổ biên tập.

b) Chủ trì xây dựng kế hoạch, dự thảo đề cương, nội dung văn bản.

c) Tổ chức các cuộc họp, hội thảo xin ý kiến đối với các dự thảo văn bản.

d) Gửi dự thảo văn bản xin ý kiến BHXH Việt Nam; tiếp thu, giải trình ý kiến của BHXH Việt Nam trước khi ban hành hoặc trình cơ quan có thẩm quyền ban hành.

3. Trách nhiệm của BHXH Việt Nam:

a) Chủ động nghiên cứu, đề xuất nội dung xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản liên quan đến chính sách, pháp luật về BHYT.

b) Xây dựng, đề xuất các biện pháp để kiểm soát chi phí, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, phòng chống gian lận, trục lợi quỹ BHYT.

c) Cung cấp thông tin, tài liệu, số liệu sơ cấp, thứ cấp phục vụ xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT theo yêu cầu của Bộ Y tế.

d) Tham gia các cuộc họp, hội thảo xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT.

đ) Góp ý kiến bằng văn bản đối với các dự thảo văn bản do Bộ Y tế gửi xin ý kiến.

Điều 4. Phối hợp chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ bảo hiểm y tế

1. Hằng quý, trước khi Lãnh đạo Bộ Y tế và Lãnh đạo BHXH Việt Nam giao ban, Vụ BHYT và Ban Thực hiện chính sách BHYT tổ chức họp để đánh giá, thống nhất giải quyết những khó khăn, vướng mắc phát sinh và chuẩn bị nội dung cần xin ý kiến Lãnh đạo Bộ Y tế và Lãnh đạo BHXH Việt Nam. Trường hợp cần thiết, mỗi bên có thể đề nghị họp bất thường.

a) Căn cứ nội dung, tính chất cuộc họp, hai bên thống nhất mời thêm đại diện các đơn vị có liên quan tham dự cuộc họp.

b) Các đơn vị đầu mối giải quyết vướng mắc của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam có trách nhiệm tổng hợp các khó khăn, vướng mắc và đề xuất hướng giải quyết gửi Vụ BHYT, Ban Thực hiện chính sách BHYT để tổng hợp báo cáo giao ban.

c) Hình thức giao ban: Trực tiếp, trực tuyến hoặc hình thức trao đổi thông tin khác.

d) Vụ BHYT hoặc Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì tổ chức cuộc họp có nhiệm vụ: mời họp, bố trí địa điểm, chuẩn bị nội dung, tài liệu, hoàn thiện biên bản họp và chuẩn bị nội dung báo cáo giao ban hằng quý giữa Lãnh đạo Bộ Y tế và Lãnh đạo BHXH Việt Nam.

2. Hằng quý, Lãnh đạo Bộ Y tế và Lãnh đạo BHXH Việt Nam họp giao ban đánh giá các hoạt động trong quý, thống nhất chỉ đạo giải quyết kịp thời những khó khăn, vướng mắc, bất cập phát sinh và định hướng giải pháp thực hiện các nhiệm vụ chung của hai ngành trong thời gian tiếp theo. Trường hợp cần thiết, mỗi bên có thể đề nghị họp bất thường.

a) Căn cứ nội dung, tính chất cuộc họp, hai bên thống nhất mời thêm đại diện các Bộ, ngành, đơn vị có liên quan tham dự cuộc họp.

b) Hình thức giao ban: Trực tiếp, trực tuyến hoặc hình thức trao đổi thông tin khác.

c) Giao Vụ BHYT và Ban Thực hiện chính sách BHYT làm đầu mối phối hợp để chuẩn bị địa điểm, nội dung giao ban và dự thảo nội dung thông báo kết luận trình Lãnh đạo hai ngành.

d) Chánh Văn phòng Bộ Y tế hoặc Chánh Văn phòng BtDCH Việt Nam có trách nhiệm ký thông báo kết quả cuộc họp sau khi có ý kiến thống nhất bằng văn bản của mỗi bên. Thông báo kết luận được ban hành chậm nhất trong vòng 10 ngày làm việc sau họp giao ban.

3. Đối với việc ban hành văn bản hướng dẫn thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT của mỗi bên.

Hai bên trao đổi, xin ý kiến mỗi bên trước khi ban hành. Bên nhận được văn bản xin ý kiến có trách nhiệm trả lời trong vòng 10 ngày làm việc đối với nội dung thuộc thẩm quyền của bên tham gia ý kiến, trường hợp không trả lời được hiểu là đã nhất trí với nội dung xin ý kiến. Trường hợp ban hành văn bản không có sự thống nhất, cơ quan ban hành văn bản chịu trách nhiệm trước pháp luật với nội dung văn bản ban hành.

4. Đối với các vấn đề mới hoặc các vấn đề mà các văn bản quy phạm pháp luật chưa quy định hoặc quy định chưa rõ cần thống nhất.

Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH Việt Nam hướng dẫn. Trường hợp vượt thẩm quyền của Bộ Y tế thì xin ý kiến Bộ, ngành liên quan để thống nhất hướng dẫn thực hiện hoặc báo cáo cấp có thẩm quyền để hướng dẫn thực hiện.

5. Vào tháng 11 hằng năm, Bộ Y tế cung cấp thông tin, tài liệu, số liệu ước tính chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT của năm sau do thay đổi chính sách liên quan đến chi phí KCB BHYT; Dự báo tăng, giảm số lượng cơ sở KCB BHYT làm cơ sở để BHXH Việt Nam xây dựng kế hoạch chi KCB BHYT của năm sau.

Điều 5. Phối hợp tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế

1. Nội dung phối hợp:

a) Tổ chức tuyên truyền, phổ biến, tập huấn các chính sách, pháp luật về BHYT.

b) Tổ chức Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ với cơ quan báo chí.

c) Tổ chức các hoạt động tuyên truyền nhân ngày BHYT Việt Nam hằng năm (ngày 01/7).

2. Trách nhiệm chung:

a) Gửi xin ý kiến bên phối hợp trước khi ban hành kế hoạch tuyên truyền, phổ biến.

b) Các bên khi tổ chức Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ cho báo chí có nội dung liên quan đến BHYT phải gửi nội dung và mời đại diện của bên phối hợp tham dự.

b) Trước tháng 6 hằng năm, bên chủ trì tổ chức ngày BHYT Việt Nam: Dự thảo chương trình, nội dung, thành phần và mời bên phối hợp tổ chức họp để thống nhất và tổ chức thực hiện.

3. Trách nhiệm của Bộ Y tế:

a) Xây dựng kế hoạch, nội dung tuyên truyền, phổ biến, tập huấn.

b) Tổ chức tuyên truyền theo chuyên đề.

c) Tổ chức phổ biến các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT.

4. Trách nhiệm của BHXH Việt Nam:

a) Chủ động tổ chức thực hiện công tác tuyên truyền, phổ biến các chính sách, pháp luật về BHYT đến các tổ chức, cá nhân có liên quan đến BHYT.

b) Trường hợp đột xuất, BHXH Việt Nam tổ chức các chiến dịch truyền thông có trọng tâm theo chuyên đề hoặc theo yêu cầu của Bộ Y tế.

c) Cử cán bộ tham gia báo cáo tại Hội nghị tuyên truyền, phổ biến, tập huấn về BHYT do Bộ Y tế tổ chức.

d) Chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố tham dự các Hội nghị tuyên truyền, phổ biến, tập huấn về chính sách, pháp luật BHYT theo kế hoạch đã được hai bên thống nhất.

đ) Hỗ trợ kinh phí phục vụ công tác tuyên truyền, phổ biến các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến BHYT theo kế hoạch, chương trình đã được hai bên ký kết.

Điều 6. Phối hợp thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế

1. Về thanh tra chuyên ngành lĩnh vực BHYT:

a) Trước tháng 12 hằng năm, Bộ Y tế gửi BHXH Việt Nam Kế hoạch công tác thanh tra y tế về BHYT; BHXH Việt Nam gửi Bộ Y tế Kế hoạch công tác thanh tra chuyên ngành về đóng BHYT năm sau để phối hợp thực hiện.

b) Cơ quan BHXH Việt Nam phối hợp theo yêu cầu của Bộ Y tế trong việc thanh tra chuyên ngành lĩnh vực BHYT.

c) Cơ quan BHXH Việt Nam kiến nghị với Bộ Y tế thanh tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện BHYT.

d) Trước khi kết luận thanh tra chuyên ngành lĩnh vực BHYT, Thanh tra Bộ Y tế mời BHXH Việt Nam (nếu thấy cần thiết) tham gia trao đổi dự thảo kết luận thanh tra.

2. Về kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT:

a) Trước tháng 12 hằng năm, hai bên trao đổi và gửi kế hoạch kiểm tra của năm sau để theo dõi và phối hợp chỉ đạo, thực hiện.

b) Các bên có trách nhiệm cung cấp thông tin, số liệu, tài liệu liên quan đến nội dung phục vụ cho việc thực hiện kiểm tra theo yêu cầu của mỗi bên (trừ những vấn đề không được cung cấp theo quy định của pháp luật).

c) Theo yêu cầu và tính chất vụ việc, hai bên sẽ cử cán bộ tham gia đoàn kiểm tra của mỗi bên phù hợp với lĩnh vực kiểm tra. Đối với kiểm tra công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, trường hợp bên phối hợp cử lãnh đạo cấp vụ tham gia đoàn kiểm tra thì bên chủ trì làm Trưởng đoàn, bên phối hợp là Phó Trưởng đoàn.

d) Kết luận kiểm tra về BHYT của các bên được gửi cho nhau để theo dõi, tổng hợp và xử lý (trừ những vấn đề không được công bố theo quy định của pháp luật).

đ) Việc giải quyết khiếu nại, tố cáo, đơn thư về chế độ, chính sách BHYT được thực hiện theo nguyên tắc: Giải quyết theo thẩm quyền, kết quả giải quyết, trả lời gửi cho các bên.

Điều 7. Phối hợp đánh giá, tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực bảo hiểm y tế

1. Khi xây dựng kế hoạch hoạt động 6 tháng, hằng năm hoặc dài hạn để thực hiện chế độ, chính sách BHYT, hai bên có trách nhiệm cung cấp thông tin cần thiết hoặc lấy ý kiến góp ý (nếu cần thiết) trước khi ban hành.

2. Khi tổ chức các Hội nghị tổng kết liên quan đến việc thực hiện chính sách BHYT, mỗi bên gửi dự thảo báo cáo tổng kết đánh giá hoặc dự thảo báo cáo tổng kết, đánh giá về BHYT để các bên nghiên cứu, tham gia ý kiến về nội dung liên quan đến BHYT.

3. Đối với các Hội nghị, hội thảo do Bộ Y tế và BHXH Việt Nam phối hợp tổ chức, sau khi Lãnh đạo hai bên thống nhất chủ trương, các Vụ, Ban được giao nhiệm vụ chuẩn bị kế hoạch chi tiết và báo cáo Lãnh đạo hai bên xem xét, phê duyệt trước khi triển khai.

Điều 8. Phối hợp trong nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về lĩnh vực bảo hiểm y tế

1. Hai bên có trách nhiệm phối hợp, xin ý kiến góp ý khi xây dựng và tổ chức thực hiện các nghiên cứu, dự án liên quan đến BHYT.

2. Trường hợp hoạt động của dự án cần sự tham gia của Sở Y tế, BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam có hướng dẫn chung để thống nhất thực hiện.

3. Việc cử cán bộ đi tham quan học tập, đào tạo ở nước ngoài liên quan đến BHYT trong các dự án do Bộ Y tế hoặc BHXH Việt Nam chủ trì thực hiện phải xem xét, cân đối giữa cán bộ xây dựng chính sách và cán bộ tổ chức thực hiện, cán bộ trung ương và địa phương của mỗi bên.

Điều 9. Phối hợp triển khai thực hiện Quyết định số 1939/QĐ-TTg ngày 31/12/2019 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án “Đẩy mạnh thực hiện dịch vụ công trực tuyến mức độ 4 ngành bảo hiểm và các dịch vụ công trên cơ sở kết nối chia sẻ dữ liệu giữa Bảo hiểm xã hội Việt Nam với các ngành liên quan”

1. Nội dung phối hợp:

a) Thu thập, cập nhật dữ liệu y tế lên Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm.

b) Khai thác, sử dụng, chia sẻ thông tin dữ liệu y tế trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm.

c) Cấp quyền và hướng dẫn các cơ sở y tế trong việc khai thác số liệu, thông tin y tế trong cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm.

d) Hướng dẫn các đơn vị thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các tổ chức, cá nhân trong việc khai thác, sử dụng thông tin y tế để phục vụ quản lý nhà nước về y tế và mục đích chăm sóc, bảo vệ, nâng cao sức khỏe nhân dân.

đ) Quản lý, kết nối, chia sẻ dữ liệu về hộ gia đình, KCB BHYT và các dữ liệu khác có liên quan đến y tế được tuân thủ theo quy định tại Nghị định số 47/2020/QĐ-TTg ngày 09/4/2020 của Chính phủ về quản lý, kết nối, chia sẻ dữ liệu số của cơ quan nhà nước (sau đây gọi tắt là Nghị định số 47/2020/NĐ-CP).

2. Trách nhiệm của Bộ Y tế:

a) Chủ trì việc đề xuất, xây dựng nội dung thông tin y tế cần cập nhật lên Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm; phối hợp với BHXH Việt Nam cập nhật các thông tin y tế lên Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm.

b) Điều chỉnh, bổ sung các nội dung về thông tin y tế cập nhật vào Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm.

c) Chỉ đạo, đôn đốc các đơn vị thuộc Bộ Y tế thực hiện việc thu thập, cập nhật các thông tin y tế vào Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm.

d) Hướng dẫn các địa phương trong việc khai thác, sử dụng thông tin y tế trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm.

đ) Xây dựng hướng dẫn về tiêu chuẩn định dạng dữ liệu và truyền dữ liệu thông tin y tế cập nhật.

e) Triển khai giải pháp kỹ thuật để kết nối với Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm để cập nhật, khai thác và sử dụng dữ liệu phục vụ quản lý của ngành Y tế và từng bước đáp ứng nhu cầu tra cứu thông tin của người dân.

g) Chỉ đạo các cơ sở y tế thực hiện việc liên thông dữ liệu KCB, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thông qua hệ thống công nghệ thông tin kết nối giữa các cơ sở y tế và cơ quan BHXH.

h) Xây dựng quy chế phối hợp kết nối, liên thông, chia sẻ dữ liệu hộ gia đình tham gia BHYT, cơ sở dữ liệu mã định danh y tế và dữ liệu giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm khai thác và sử dụng dữ liệu đúng mục đích, đúng các quy trình hiện hành và bảo đảm an toàn thông tin.

i) Phối hợp với BHXH Việt Nam, Bộ Thông tin và Truyền thông thực hiện kết nối, chia sẻ dữ liệu theo định dạng được thống nhất trong cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm qua nền tảng tích hợp, chia sẻ dữ liệu quốc gia NGSP nhằm phục vụ công tác xây dựng, quản lý, giám sát, điều hành các hoạt động của Bộ Y tế.

3. Trách nhiệm của BHXH Việt Nam:

a) Chịu trách nhiệm về quản lý, lưu trữ các thông tin y tế và BHYT thuộc cơ sở dữ liệu do BHXH Việt Nam đang quản lý; thực hiện lưu trữ các thông tin y tế đã được các đơn vị thuộc Bộ Y tế cập nhật lên Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm, bảo đảm an toàn thông tin theo quy định hiện hành.

b) Hướng dẫn BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương căn cứ vào Quy chế phối hợp để triển khai thực hiện có hiệu quả tại từng địa phương, đơn vị.

c) Phối hợp với Bộ Y tế, Bộ Thông tin và Truyền thông thực hiện kết nối, chia sẻ dữ liệu theo định dạng được thống nhất trong cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm qua nền tảng tích hợp, chia sẻ dữ liệu quốc gia NGSP.

d) Bảo đảm vận hành cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm và duy trì thường xuyên kết nối, chia sẻ dữ liệu hộ gia đình, dữ liệu khám chữa bệnh BHYT và dữ liệu khác có liên quan đến y tế theo quy định tại Điều 14, Điều 27 Nghị định số 47/2020/NĐ-CP.

Chương III

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 10. Tổ chức thực hiện

1. Các đơn vị thuộc Bộ Y tế, các đơn vị thuộc BHXH Việt Nam căn cứ vào các yêu cầu của công tác quản lý, chức năng nhiệm vụ được giao có trách nhiệm triển khai thực hiện các nội dung được thống nhất tại Quy chế này.

2. Căn cứ Quy chế này, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xây dựng chương trình, quy chế phối hợp cụ thể phù hợp với tình hình thực tế của địa phương.

3. Bộ Y tế giao Vụ BHYT; BHXH Việt Nam giao Ban Thực hiện chính sách BHYT là đầu mối theo dõi, đánh giá, tổng kết việc thực hiện Quy chế này.

Điều 11. Hiệu lực thi hành

1. Quy chế này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành và thay thế Quy chế phối hợp ban hành kèm theo Quyết định số 5205/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2008 của Bộ Y tế.

2. Trong quá trình thực hiện Quy chế nếu có khó khăn, vướng mắc hoặc phát sinh nội dung thì hai bên trao đổi để phối hợp giải quyết, điều chỉnh, bổ sung.