Kế hoạch 193/KH-UBND năm 2021 thực hiện các giải pháp phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hà Nội giai đoạn 2021-2025

KẾ HOẠCH

THỰC HIỆN CÁC GIẢI PHÁP PHÒNG, CHỐNG HÀNH VI LẠM DỤNG, TRỤC LỢI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI GIAI ĐOẠN 2021-2025

Thực hiện Chương trình số 08-CTr/TU ngày 17/3/2021 của Thành ủy Hà Nội về phát triển hệ thống an sinh xã hội, nâng cao phúc lợi xã hội, chất lượng cuộc sống của nhân dân Thủ đô giai đoạn 2021-2025; Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.

Ủy ban nhân dân (UBND) thành phố Hà Nội ban hành Kế hoạch thực hiện các giải pháp phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội giai đoạn 2021-2025 như sau:

I. MỤC ĐÍCH, YÊU CẦU

1. Quán triệt, triển khai thực hiện nghiêm túc Chương trình 08-CTr/TU ngày 17/3/2021 của Thành ủy; Luật BHYT; Luật Khám bệnh, chữa bệnh; Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế; Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT).

2. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT và sử dụng quỹ BHYT đúng quy định của luật BHYT.

3. Yêu cầu công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT là nhiệm vụ thường xuyên, quan trọng, lâu dài; phải triển khai thực hiện tích cực, có trọng tâm, trọng điểm; chủ động phòng ngừa, phát hiện, xử lý nghiêm minh, kịp thời các trường hợp vi phạm.

4. Xác định vai trò, trách nhiệm của người đứng đầu các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn Thành phố và cán bộ, nhân viên y tế trong công tác phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; nâng cao vai trò, trách nhiệm giám sát của người bệnh BHYT trong quá trình KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT.

II. NHIỆM VỤ, GIẢI PHÁP

1. Tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến Luật BHYT, Luật khám bệnh, chữa bệnh; Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân Tối cao về Hướng dẫn áp dụng Điều 214 về tội gian lận BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, Điều 215 về tội gian lận BHYT và Điều 216 về tội trốn đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của Bộ Luật hình sự; Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 và Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế.

2. Tập trung phân tích dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin Giám định BHYT để cảnh báo các cơ sở KCB tự rà soát, điều chỉnh kịp thời đối với các chỉ số bất thường về số lượt KCB, tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, gia tăng giá thuốc, vật tư y tế..., đồng thời làm cơ sở lựa chọn cơ sở KCB để thực hiện thanh tra, kiểm tra nhằm phát hiện, ngăn chặn và kịp thời xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

3. Xây dựng và thường xuyên cập nhật, hoàn thiện phác đồ, hướng dẫn chẩn đoán điều trị, giám sát các hoạt động chuyên môn, nâng cao chất lượng KCB, đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh BHYT.

4. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra công tác KCB, đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, vật tư y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB để chấn chỉnh, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật.

5. Đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong quy trình KCB, quản lý bệnh viện, triển khai hồ sơ bệnh án điện tử; thực hiện trích chuyển dữ liệu thanh toán chi phí KCB BHYT đảm bảo kịp thời, đúng quy định; thực hiện công khai, minh bạch các danh mục và giá dịch vụ y tế.

6. Tăng cường, nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, ứng dụng hiệu quả Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; kịp thời phát hiện, ngăn chặn hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Sở Y tế

- Chỉ đạo tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến thực hiện Luật Khám bệnh, chữa bệnh; Luật BHYT; Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế; Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân Tối cao; Chỉ thị số 06/CT-BYT ngày 13/6/2014 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra phòng chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Chỉ thị số 10/CT- BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế đến cán bộ, nhân viên toàn ngành y tế.

- Chủ trì phối hợp với BHXH Thành phố tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác KCB BHYT; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, vật tư y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB thuộc quyền quản lý; phòng ngừa và kịp thời phát hiện các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm.

- Tăng cường kiểm tra, giám sát hoạt động Hội đồng thuốc và điều trị của các cơ sở KCB trong việc xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, giám sát các hoạt động chuyên môn, các chỉ định nhập viện nội trú, xây dựng danh mục đấu thầu vật tư y tế, thuốc đảm bảo an toàn, hợp lý và hiệu quả.

- Chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện Quyết định số 316/QĐ-TTg ngày 27/02/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Đề án tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y học giai đoạn 2016 - 2025, Quyết định số 3418/QĐ-BYT ngày 07/7/2017 của Bộ Y tế ban hành danh mục xét nghiệm áp dụng để liên thông, công nhận kết quả xét nghiệm và Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT.

2. Bảo hiểm xã hội Thành phố

- Chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và cơ quan có liên quan thực hiện quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo quy định; thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đúng quy định của Luật BHYT.

- Thường xuyên phân tích dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định; dự báo, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT của các cơ sở KCB; xác định các chỉ số bất thường về chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, số ngày nằm viện nội trú, các trường hợp KCB nhiều lần tại các cơ sở KCB... để phối hợp với Sở Y tế kịp thời chấn chỉnh, xử lý.

- Tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; chuyển cơ quan chức năng xử lý theo quy định của pháp luật đối với những trường hợp có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

- Tổ chức công tác giám định BHYT chặt chẽ, tập trung giám định dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, thực hiện giám định theo chuyên đề của BHXH Thành phố và BHXH Việt Nam yêu cầu. Thường xuyên bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ, cập nhật kiến thức cho đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT đế nâng cao chất lượng công tác giám định.

- Ứng dụng hiệu quả Hệ thống thông tin giám định BHYT, đẩy mạnh triển khai cài đặt ứng dụng VssID - Bảo hiểm xã hội số nhằm cung cấp kịp thời thông tin về chi phí KCB BHYT để công khai minh bạch, người bệnh BHYT biết và tự giám sát chi phí KCB BHYT.

3. Công an Thành phố

- Tuyên truyền về chủ trương, chính sách, trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT, giải pháp phòng ngừa, đấu tranh các loại tội phạm trong lĩnh vực BHYT.

- Cử cán bộ phối hạp tham gia các đoàn kiểm tra liên ngành về công tác KCB và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn.

- Tiếp nhận hồ sơ các vụ việc có dấu hiệu vi phạm pháp luật về KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT; tổ chức xác minh, điều tra làm rõ và xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật và của Bộ luật Hình sự năm 2015.

4. Thanh tra Thành phố

Phối hợp với BHXH Thành phố, Sở Y tế và các cơ quan liên quan thực hiện thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch, theo chuyên đề hoặc đột xuất về công tác KCB và quản lý, sử dụng quỹ BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn.

5. Ủy ban nhân dân các quận, huyện, thị xã

Chỉ đạo Phòng Y tế tăng cường kiểm tra công tác KCB và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tại các trạm y tế xã/phường/thị trấn và các phòng khám đa khoa có KCB BHYT trên địa bàn; xử lý các tập thể, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo quy định của pháp luật.

6. Các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn Thành phố

- Thường xuyên tuyên truyền, quán triệt thực hiện nghiêm túc Luật Khám bệnh, chữa bệnh; Luật BHYT; Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ; Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân Tối cao; Chỉ thị số 06/CT-BYT ngày 13/6/2014 của Bộ Y tế; Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế; Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế đến toàn thể cán bộ, nhân viên của đơn vị.

- Tăng cường công tác tự kiểm tra, giám sát việc sử dụng quỹ KCB BHYT; người đứng đầu cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại đơn vị. Chú trọng kiểm tra, chấn chỉnh công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh... để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT.

- Kiện toàn, nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị của bệnh viện, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và việc tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh.

- Nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong việc đấu thầu mua sắm và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phục vụ công tác KCB, đảm bảo chất lượng điều trị và khả năng chi trả của người dân và quỹ BHYT.

- Các cơ sở KCB, nhất là tuyến huyện, tuyến xã nâng cao chất lượng KCB, đáp ứng yêu cầu về chuyên môn và nhu cầu KCB của người tham gia BHYT. Các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến Thành phố, tuyến Trung ương tập trung khám, chữa các bệnh theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, các bệnh mà tuyến dưới không thực hiện được; hỗ trợ chuyển giao kỹ thuật và chuyên môn kỹ thuật cho tuyến dưới; đối với trường hợp đến khám, kiểm tra sức khỏe nhưng không cần điều trị hoặc tái khám ở bệnh viện tuyến trên, một số bệnh mạn tính ở thể trung bình và nhẹ thì giới thiệu chuyển về quản lý, điều trị tại các cơ sở y tế tuyến dưới để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên và thực hiện công tác phòng, chống dịch bệnh.

- Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục và giá các dịch vụ y tế.

- Thực hiện nghiêm túc việc trích chuyển dữ liệu chi phí KCB BHYT lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế Quy định về trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT; dữ liệu chi phí KCB BHYT phải đúng chuẩn và định dạng theo quy định tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT; các thông tin trong dữ liệu như mã bệnh ICD-10, mã loại KCB, mã thuốc, VTYT, dịch vụ kỹ thuật... phải đúng danh mục dùng chung Bộ Y tế quy định và hồ sơ bệnh án của người bệnh; cơ sở KCB phải thường xuyên thực hiện tra cứu lịch sử KCB của người bệnh khi đến KCB để đảm bảo chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật trong điều trị an toàn, tránh cấp trùng. Cơ sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, tính chính xác của chứng từ và dữ liệu thanh toán chi phí KCB BHYT.

UBND Thành phố đề nghị các Sở, ban, ngành, UBND các quận, huyện, thị xã, các cơ sở KCB trên địa bàn Thành phố triển khai thực hiện nghiêm túc Kế hoạch này. Giao Bảo hiểm xã hội Thành phố theo dõi, đôn đốc, tổng hợp báo cáo UBND Thành phố kết quả thực hiện trước ngày 30 tháng 11 hàng năm; định kỳ hàng năm đề xuất UBND Thành phố tổ chức Hội nghị sơ kết, tổng kết việc thực hiện Kế hoạch./.