Khám bệnh thứ 7, Chủ nhật có được hưởng BHYT không?

1. Có được hưởng BHYT khi đi khám bệnh vào thứ 7, Chủ nhật không?

Theo quy định tại khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối với các bệnh viện có tổ chức khám bệnh và chữa bệnh vào các ngày thứ 7 và chủ nhật, chi phí khám bệnh và chữa bệnh sẽ được thanh toán như sau:

• Người có thẻ bảo hiểm y tế: Những người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh và chữa bệnh vào các ngày nghỉ hoặc ngày lễ vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế. Điều này có nghĩa là người bệnh không cần lo lắng về việc không được bảo hiểm y tế chi trả khi đi khám bệnh vào những ngày này.

• Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh có tổ chức khám vào các ngày nghỉ, ngày lễ phải đảm bảo một số điều kiện:

+ Nhân lực và điều kiện chuyên môn: Cơ sở y tế phải bảo đảm có đủ nhân lực và các điều kiện chuyên môn cần thiết để cung cấp dịch vụ y tế cho bệnh nhân.

– Công khai chi phí: Cơ sở phải công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế. Điều này giúp người bệnh nắm rõ thông tin và có thể chuẩn bị tài chính.

– Thông báo trước: Cơ sở khám bệnh và chữa bệnh phải thông báo trước cho người bệnh về các khoản chi phí này. Đồng thời, họ cũng phải thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh và chữa bệnh vào ngày nghỉ, ngày lễ.

Như vậy, có thể thấy rằng, người có bảo hiểm y tế vẫn có thể sử dụng thẻ để đi khám bệnh và chữa bệnh vào ngày thứ 7 và chủ nhật tại các cơ sở y tế có tổ chức khám bệnh vào những ngày này. Người bệnh sẽ được chi trả trong phạm vi và mức hưởng của bảo hiểm y tế như thường lệ.

• Đối với các bệnh viện không tổ chức khám chữa bệnh vào thứ 7, chủ nhật: Những trường hợp này được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh của bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu, như quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT. Cụ thể:

+ Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế: Người bệnh có thể được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ sẽ tiếp nhận, đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

+ Điều trị sau cấp cứu: Sau khi qua giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh có thể được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị. Trong trường hợp người bệnh đã ổn định, họ có thể được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu để tiếp tục theo dõi và điều trị.

Vì vậy, để đảm bảo quyền lợi của bảo hiểm y tế và lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu phù hợp, người bệnh nên tìm hiểu trước các bệnh viện có làm việc vào thứ 7 và chủ nhật. Điều này giúp người bệnh không chỉ được hưởng đầy đủ các quyền lợi từ bảo hiểm y tế mà còn tiện lợi trong việc sắp xếp thời gian đi khám chữa bệnh.

2. Các trường hợp chấm dứt hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Theo quy định tại Điều 23 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp chấm dứt hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định một cách cụ thể như sau:

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chấm dứt hoạt động: Khi cơ sở khám bệnh và chữa bệnh chấm dứt hoạt động, giải thể, phá sản hoặc bị thu hồi Giấy phép hoạt động, hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở đó sẽ bị chấm dứt.

• Thỏa thuận giữa hai bên: Trường hợp hai bên thỏa thuận và thống nhất chấm dứt hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. Điều này có nghĩa là cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế có thể cùng đồng ý kết thúc hợp đồng dựa trên sự nhất trí của cả hai bên.

• Vi phạm hợp đồng bởi cơ sở khám chữa bệnh: Nếu trong quá trình thực hiện hợp đồng, cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc các cơ quan, đơn vị, tổ chức và cá nhân phát hiện cơ sở khám chữa bệnh có hành vi vi phạm hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thì phải thông báo cho cơ quan quản lý y tế (Sở Y tế hoặc Bộ Y tế hoặc cơ quan quản lý y tế của bộ, ngành tùy theo phạm vi quản lý của cơ sở khám chữa bệnh).

+ Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được thông báo, cơ quan quản lý có trách nhiệm yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải trình bằng văn bản các nội dung liên quan đến kiến nghị về hành vi vi phạm.

+ Sau khi nhận được văn bản đề nghị giải trình, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải gửi văn bản giải trình kèm theo các bằng chứng chứng minh (nếu có) cho cơ quan quản lý.

+ Cơ quan quản lý sau đó sẽ phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội cùng cấp để xem xét, tổ chức xác minh và kết luận về kiến nghị vi phạm. Kết luận phải nêu rõ liệu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vi phạm hay không và biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có).

• Vi phạm hợp đồng bởi cơ quan bảo hiểm xã hội: Nếu trong quá trình thực hiện hợp đồng, có phát hiện cơ quan bảo hiểm xã hội có hành vi vi phạm hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thì phải thông báo cho cơ quan quản lý.

+ Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được thông báo, cơ quan quản lý có trách nhiệm yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội giải trình bằng văn bản các nội dung liên quan đến kiến nghị về hành vi vi phạm.

+ Sau khi nhận được văn bản đề nghị giải trình, cơ quan bảo hiểm xã hội phải gửi văn bản giải trình kèm theo các bằng chứng chứng minh (nếu có) cho cơ quan quản lý.

+ Cơ quan quản lý sẽ phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội cùng cấp (hoặc cấp trên nếu cơ quan bảo hiểm xã hội cùng cấp bị kiến nghị) để xem xét, tổ chức xác minh và kết luận về kiến nghị vi phạm. Kết luận phải nêu rõ liệu cơ quan bảo hiểm xã hội có vi phạm hay không và biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có).

Như vậy, việc chấm dứt hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có thể xảy ra do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chấm dứt hoạt động, do thỏa thuận giữa hai bên, hoặc do phát hiện vi phạm hợp đồng bởi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội. Các quy định về giải trình và xác minh đều được quy định rõ ràng để đảm bảo tính minh bạch và công bằng trong quá trình thực hiện hợp đồng.

3. Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục:

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để được hưởng quyền lợi Bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục từ ngày 01/07/2023, người tham gia BHYT cần thỏa mãn các điều kiện sau đây:

• Thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên: Điều này có nghĩa là người tham gia BHYT đã đóng BHYT liên tục trong ít nhất 05 năm tính đến thời điểm xét hưởng quyền lợi.

• Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: Số tiền này là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH), theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT. Ví dụ, nếu thẻ BHYT có mức hưởng 80%, người bệnh phải đóng 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

• Đi khám chữa bệnh đúng tuyến: Điều này áp dụng khi người tham gia BHYT sử dụng thẻ BHYT để đi khám và chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh đúng tuyến quy định.

Kể từ ngày 01/07/2023, do tăng lương cơ sở từ 1.490.000 đồng/tháng lên 1.800.000 đồng/tháng, việc tính toán số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cũng có sự thay đổi. Cụ thể như sau:

• Từ 01/01/2023 đến hết 30/06/2023: Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên cần có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 8.940.000 đồng (6 tháng lương cơ sở 1.490.000 đồng/tháng). Phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ do quỹ BHYT thanh toán và người bệnh được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh từ thời điểm này cho đến hết năm.

• Từ 01/07/2023 trở đi: Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 10.800.000 đồng (6 tháng lương cơ sở). Chỉ khi đạt được mức này mới được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

THAM KHẢO THÊM:

• Mức hưởng, hồ sơ thủ tục, điều kiện hưởng BHYT vượt, trái tuyến
• Điều kiện hưởng BHYT khi khám bệnh tuyến trung ương
• Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến mới nhất