Trong đời thường có người tự tử bằng tự cắt cổ, cắt mạch máu, uống thuốc độc v.v... không chết sau đó mới treo cổ chết. Bởi vậy cần phải kết hợp khám nghiệm Y pháp với điều tra hiện trường để phân biệt rõ tự tử với án mạng.
Mục lục bài viết
1. Khái quát về treo cổ:
Treo cổ là hình thái chết không tự nhiên, một vấn đề xã hội thời nào cũng có, tồn tại ở tất cả các nước trên thế giới. Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới hàng năm trên toàn cầu xẩy ra hơn 500 ngàn vụ tự tử, đứng đầu trong nhóm này là ngạt cơ học, trong đó 62 – 64% là chết treo cổ.
Chết treo cổ được biết từ lâu qua truyền thuyết cũng như lịch sử cổ đại đã ghi nhận ở thành phố Miletele của Hy Lạp đã xảy ra một vụ việc xôn xao dư luận về một loạt các cô gái lần lượt tự treo cổ chết. Strassinan đã mô tả tại Paris vào năm 1772 ngoài đường phố có một móc sắt, nhiều người đã đến đó để treo cổ khiến chính quyền phải ra lệnh huỷ bỏ. Thời trung cổ ở nước Nga người ta đã thi hành án tử hình bằng treo cổ. Trong y văn từ thế kỷ thứ IV trước Công nguyên Hyprocat đã đề cập đến vấn đề cấp cứu người treo cổ và kỹ thuật hồi sức cho họ. Mãi đến năm 1825 một trong những luận án đầu tiên về y pháp ở nước Nga là công trình của Malaicrinski về :”Hồi sức cấp cứu người bị ngạt” cũng là lần đầu tiên tác giả đặt mối liên hệ chặt chẽ của cơ chế treo cổ với triển vọng hồi sức cấp cứu. Tiếp sau có rất nhiều công trình nghiên cứu về chết treo cổ ở nhiều khía cạnh khác nhau như Heiding, Gaberg, Minovici, Casper,v.v… nghiên cứu về thời gian xuất hiện rãnh treo, đặc điểm của rãnh treo, ý nghĩa của rãnh treo trong chẩn đoán chết treo cổ. Nghiên cứu cơ chế chết treo cổ phải kể đến Morgagni, Hofmann, Baron và nghiên cứu về hình ảnh giải phẫu bệnh đại thể đặc trưng trong chết treo cổ không quên được nhà y học nổi tiếng Tardieu người Pháp, suốt quá trình nghiên cứu, quan sát trên thi thể những người chết treo cổ, Ông đã nhận thấy ở dưới màng phổi, thượng tâm mạc, thận có những chấm màu đỏ qua kính hiển vi xác định đó là những ổ chảy máu nhỏ, sau này được gọi là dấu hiệu Tardieu và vẫn có giá trị cho đến ngày nay, dù cho dấu hiệu này còn gặp trong nhiễm độc, urê máu cao, nhiễm khuẩn huyết ,v.v…
Định nghĩa: Chết treo cổ là một bạo động, cổ bị vòng dây siết chặt do trọng lượng của cơ thể kéo xuống khi đầu dây buộc vào điểm cố định.
2. Triệu chứng lâm sàng của treo cổ:
Qua nạn nhân treo cổ được cứu thoát và chính bản thân các nhà nghiên cứu vấn đề này tự treo cổ mình để mô tả lại quá trình diễn biến lâm sàng của treo cổ. Lịch sử y pháp học thế giới không bao giờ quên Flechman (1882) người Đức; Minovici (1905) người Rumani đã tự thí nghiệm treo cổ mình với sự giúp đỡ của các trợ lý đo huyết áp, đếm mạch, tính giờ và quan sát các dấu hiệu lâm sàng của ngạt treo cổ xuất hiện, xác định thời gian bị mất ý thức, thời gian xuất hiện rãnh treo và sự biến mất của nó sau khi tháo dây. Đồng thời thông qua thực nghiệm trên súc vật, các dấu hiệu lâm sàng được tóm tắt qua 4 giai đoạn như sau:
Giai đoạn 1: Khoảng 1 phút 30 giây cảm giác nóng mặt, ù tai, nảy đom đóm mắt, khó thở, đau cổ họng, đau nhói hai chi dưới, tim đập nhanh, hô hấp chậm rồi mất ý thức.
Giai đoạn 2: Co giật vãi phân và nước tiểu, mất các phản xạ, nhịp tim nhanh, huyết áp có khi tăng.
Giai đoạn 3: Hết co giật thở ngắn rồi ngừng thở. Đây là thời điểm chết giả, lúc này nạn nhân được cấp cứu có thể sống trở lại.
Giai đoạn 4: Thở sâu, thưa (thở ngáp cá) tim đập nhanh, yếu và cuối cùng phổi ngừng thở, tim ngừng đập – chết hẳn.
3. Cơ chế chết treo cổ:
Sinh lý bệnh của chết treo cổ, điều cơ bản, mấu chốt là cơ thể thiếu oxy và thừa khí carbonic. Các tác nhân gây nên tình trạng này không đồng nhất, tác nhân nọ phối hợp với tác nhân kia gây nên cái chết. Người ta thấy có 3 tác nhân chính:
– Chèn ép các bó mạch vùng cổ, gây thiếu máu nuôi dưỡng não, đồng thời gây ứ máu, phù não.
– Chèn ép đường hô hấp bởi trọng lượng cơ thể kéo xuống và vòng dây treo kéo cuống lưỡi lên trên làm lấp hầu, họng và bịt tắc cả khí quản. Chết ở đây chủ yếu là do tắc đường thông khí. Tuy nhiên chèn ép bịt tắc đường hô hấp không phải khi nào cũng là nguyên nhân gây tử vong như những trường hợp nút dây treo ở trước cằm, đường thở không hề bị cản trở, cái chết ở đây do cản trở tuần hoàn não.
– Chèn ép các dây thần kinh vùng cổ gây nên các phản xạ ức chế thần kinh phế vị, đám rối thần kinh quanh động mạch cảnh và xoang cảnh khiến tim đập rất chậm, huyết áp tụt có khi tim ngừng đập tức thì.
Thực nghiệm của Hofmann và Brouardel cho thấy:
– Trọng lượng 2kg làm tĩnh mạch cảnh bị lấp
– Trọng lượng 5kg làm tĩnh mạch cảnh bị lấp Trọng lượng 15kg làm khí quản tắc
– Trọng lượng 25kg làm ngừng tuần hoàn ở đầu. Trọng lượng 30kg làm tắc động mạch cột sống.
Thực nghiệm này cho thấy chỉ cần 5kg trọng lượng đã làm lấp động mạch cảnh thiếu máu não cấp tính làm nạn nhân bất tỉnh, hôn mê v.v… nó cũng cho ta dễ hiểu vì sao có những trường hợp treo cổ chân chạm đất mà nạn nhân vẫn chết được.
4. Giám định pháp y chết treo cổ:
Khi khám nghiệm một trường hợp treo cổ thì vấn đề y pháp phải đặt ra là chết do treo hay treo xác chết?; phương thức treo, cách buộc dây, vị trí của nút buộc, loại dây treo và tư thế treo của nạn nhân như thế nào? Các dấu vết, thương tích trên thi thể đều có ý nghĩa quan trọng về hình sự, giúp cho việc nhận định hành động của nạn nhân trước và trong lúc chết, hoàn cảnh chết, cũng như xem xét có sự can thiệp từ bên ngoài vào không? nhằm tìm ra bản chất cái chết của nạn nhân. muốn vậy dù bất kỳ hoàn cảnh nào cũng phải khám tử thi tỷ mỉ toàn diện, khám bên ngoài, khám cả bên trong, lấy các mẫu vật phẩm xét nghiệm cần thiết và phải khám nghiệm hiện trường.
4.1. Khám nghiệm bên ngoài:
* Tư thế nạn nhân treo:
Treo cổ thuộc loại chết không tự nhiên, hầu hết là tự tử, tuy nhiên những vụ tư thế nạn nhân treo không hoàn toàn, trên thi thể có những thương tích do quá trình ngạt nạn nhân co giật va quệt vào các đồ vật có trên hiện trường khiến người ta thường thêu dệt thêm nhiều tình tiết ly kỳ về vụ án mạng treo xác chết. Tư thế treo của nạn nhân hoàn toàn phụ thuộc vào nút treo:
Ảnh: Nút treo trước cằm — Ảnh: Treo ngồi
Ngoài ra có thể gặp nút treo ở tư thế trung gian ổ chính:
* Treo cổ hoàn toàn khi cơ thể treo lơ lửng chân không chạm đất.
* Treo cổ không hoàn toàn, khi một phần cơ thể chạm đất hoặc tựa vào giường, ghế v.v…Tuỳ phần cơ thể tiếp xúc với đồ vật, mặt đất mà tư thế treo cổ không hoàn toàn có các kiểu treo thường gặp như sau:
- Treo chân còn chạm đất
- Treo ngồi, khi mông đít tiếp xúc với đồ vật
- Treo quỳ khi đầu gối tiếp xúc với đất, đồ vật.
- Treo nằm.
Ảnh: Treo hoàn toàn —— Ảnh: Treo đứng
Ảnh: Treo ngồi ——– Ảnh: Treo quỳ
Trong thực tế chết treo cổ hoàn toàn thường gặp hơn treo cổ không hoàn toàn. Nghiên cứu 264 trường hợp chết treo cổ qua giám định y pháp Tiến sĩ Vũ Văn Dương thấy 60.3% chết treo hoàn toàn và 39.7% chết treo không hoàn toàn. Cơ chế của chết treo không hoàn toàn, thực nghiệm của Hofmann chỉ cần 5 kg trọng lượng đã chèn ép tắc bó mạch cảnh, ở đây cả trọng lượng của cơ thể kéo xuống dù ít cũng đủ gây chèn ép mạch làm thiếu máu não cấp, chèn ép thần kinh phế vị và đám rối thần kinh xoang cảnh, khiến tim ngừng đập đột ngột, hoặc khởi đầu là treo hoàn toàn nút buộc kiểu thòng lọng ở cao hay thời gian treo dài, trọng lượng của cơ thể luôn kéo xuống nên dây treo giãn dần khiến chân chạm đất.
* Nút buộc dây: Nút buộc dây cũng đa dạng, phổ biến là nút buộc kiểu thòng lọng và nút buộc cố định ngoài ra còn gặp kiểu nút buộc không thành nút (hai đầu dây cố định, còn lại là vòng dây ngoắc cổ, đặc biệt có khi không có dây treo như mắc cổ như trạc cây.
* Dây treo: Nguyên liệu dùng làm dây treo rất khác nhau như dây thừng, dây điện, thắt lưng, khăn quàng, dải rút, khăn mùi xoa, bít tất hoặc những mảnh vải xé ra từ quần áo, chăn màn, vải trải giường để nguyên hoặc hai bên tạo thành dây treo; thậm chí đã có trường hợp nạn nhân dùng dây thép phơi quần áo để làm phương tiện treo.
Mặc dầu vật liệu của dây treo đa dạng khác nhau, người ta còn phân biệt đặc điểm, tính chất của dây treo như dây cứng, dây mềm, dây to bản, nhỏ bản, dây kép hay dây đơn, dây nhẵn hay dây gồ ghề. Đặc điểm, tính chất của dây có ý nghĩa rất lớn trong giám định Y pháp.
* Rãnh treo:
Dây treo là vật chèn ép trực tiếp vào cổ, là dấu hiệu đặc thù để xác định chết treo; đặc điểm và tính chất của dây treo in hình trong rãnh treo, nhờ đó đôi khi chỉ quan sát đo đạc kỹ rãnh treo ta có thể phán đoán nhận định được loại dây treo. Vì vậy khi tiến hành khám nghiệm cần quan sát và mô tả chi tiết về vị trí, kích thước, độ sâu, chiều rộng, hình dáng, màu sắc và độ cứng của rãnh treo. Đặc điểm của rãnh treo tuỳ thuộc vào đường kính, độ rắn của dây treo, dây kép hay dây đơn, dây nhẵn hay dây gồ ghề.
Ngoài ra thời gian treo, thời tiết và thể trạng gầy, béo của nạn nhân cũng làm thay đổi đặc điểm của rãnh treo.
Rãnh treo thường là một vòng dây không khép kín. Vòng kín chỉ gặp trong trường hợp dây treo cuốn hai vòng, nhưng ít nhất cũng có một vòng không khép kín từ trước ra sau, từ dưới lên trên hướng về nút buộc ở giữa sau gáy. Phần sâu nhất nằm ngang trên sụn giáp, xương móng, dưới hàm dưới; càng lên phía trên, rãnh càng nông và mờ dần tới chân tóc ở gáy.
Rãnh treo không điển hình phổ biến hơn cả nơi hằn sâu nhất thường ở một bên cổ đối diện với nút buộc thường ở sau tai. Rãnh treo nằm ngang khi nạn nhân treo nằm úp mặt.
Đặc điểm của rãnh treo luôn gắn liền với đặc điểm của dây treo. Dây treo càng rắn và nhỏ, rãnh treo càng sâu càng hẹp và rõ, đáy rãnh cứng như bìa do chèn ép tổ chức làm nơi đó mất máu, mất nước. Mép trên rãnh treo phình to hơn mép dưới và thường có xuất huyết nhỏ do máu ở phần trên xuống bị dây treo chặn lại. Mép dưới màu xám nhạt hơn vì máu còn lưu thông được. Đó là tính chất sống của rãnh treo, một dấu hiệu cơ bản để phân biệt với rãnh treo xác chết. Thời gian treo cổ ngắn thì dù dây treo cứng và nhỏ, rãnh treo vẫn mềm; ngược lại chết treo để lâu thì dù dây treo mềm và to, đáy rãnh treo vẫn có thể cứng. Dây treo càng mềm và đường kính càng lớn rãnh treo càng nông và mờ. Dây treo không nhẵn, tạo ra rãnh treo nơi rắn (chỗ dây gồ ghề), nơi mềm. Ngược lại dây treo nhẵn để lại rãnh treo trơn, đều. Những vết hằn, xượt da, rớm máu ở mép rãnh là do dây chà sát khi nạn nhân giẫy giụa. Dây treo nhiều vòng, mỗi vòng để lại một rãnh nhỏ.
* Hoen tử thi:
Dấu tích này tùy thuộc vào tư thế treo cổ của nạn nhân. Nếu tập trung ở ngọn chi, ở thân người là chết treo hoàn toàn (treo lơ lửng). Tư thế treo chân chạm đất thì không có vết hoen ở phần chạm chất, chết treo quỳ không có vết hoen ở đầu gối, nếu treo nằm nghiêng hoen tập trung ở mạng sườn phía thấp v.v… Cần chú ý vị trí vết hoen tử thi còn phụ thuộc vào thời gian treo, treo lâu thì những dấu hiệu kể trên mới xuất hiện và cố định. Trái lại chết treo chưa lâu đã hạ xuống đặt nằm thì hoen tử thi thay đổi theo tư thế nằm.
* Sắc mặt của nạn nhân chết treo:
Sắc mặt của người chết treo phụ thuộc vào nút treo. Mặt trắng bệch nếu nút treo trước cằm do máu vẫn lưu thông tuy ít, loại này chết chậm. Trái lại mặt tím khi nút treo ở sau gáy, máu không lên được đầu, đồng thời máu không trở về tiểu tuần hoàn và ứ lại. Dạng này thường chết nhanh. Củng mạc, màng tiếp hợp mắt có thể thấy chảy máu nhỏ.
* Các dấu tích khi có khi không:
Thương tích trên người nạn nhân có thể thấy khi nạn nhân ngạt giãy giụa, co giật va đập vào các vật ở xung quanh, nhưng những tổn thương này thường nhẹ như sây sát da, rách da nhỏ, bầm tím v.v..; cũng có khi nạn nhân tự sát bằng phương thức khác không thành như đập đầu vào tường, cắt cổ v.v… và treo cổ là biện pháp cuối cùng kết thúc sự sống.
Lưỡi thè, mắt lồi, chảy máu tai, mũi, xuất tinh, ỉa đái đều ít gặp. Nghiên cứu 246 trường hợp chết treo cổ Vũ Văn Dương gặp 32,5% có dấu vết xuất tinh, 18,2% có vãi phân, 1,5% có vãi nước tiểu.
4.2. Khám nghiệm bên trong:
Để xác định tổn thương bên trong của chết treo cổ cũng phải khám toàn diện, điều quan trọng hàng đầu là phải phẫu tích tỉ mỉ vùng cổ và các vùng khác có nghi vấn tổn thương và phải tiến hành có thứ tự.
Mở rãnh treo: điển hình thấy có một đường màu trắng bóng do tổ chức liên kết bị ép mạnh gây ra.
Bầm máu cơ ức đòn chũm, cơ ngực, cơ bả vai, bầm tụ máu quanh bó mạch cảnh nhất là quanh động mạch cảnh gốc, quanh khí quản.
Tổn thương động mạch cảnh là dấu tích có giá trị trong chẩn đoán chết treo cổ ở hai mức độ khác nhau:
– Bạn nội mạc động mạch cảnh chung, còn gọi là dấu hiệu Amius
– Rách ngang nội mạc động mạch cảnh được Amussat tả từ đầu thế kỷ XIX nên còn được gọi là dấu hiệu Amussat thường gặp 5 – 10%.
Ảnh: Rạn nứt nội mạc động mạch cảnh (YP 8540/94)
Dấu hiệu Tardieu là những chấm chảy máu dưới thanh mạc ở phổi, thượng tâm mạc, thận, niêm mạc dạ dày v.v…
Dấu hiệu này được Tardieu công bố 1855 tần suất gặp rất khác nhau có tác giả gặp 100% các trường hợp chết treo cổ phát hiện muộn, 47% chết treo cổ phát hiện sớm hạ xác xuống sớm. Vũ Văn Dương gặp 42,2% dấu hiệu này có ở màng phổi và 31,6% có ở thượng tâm mạc. Tuy nhiên trong ngạt nói chung và ngạt treo cổ nói riêng dấu hiệu Tardieu gặp phổ biến hơn cả. Đây cũng là dấu hiệu tin cậy của chết treo cổ mà treo xác chết không bao giờ có.
Ảnh: Chấm chảy máu thượng tâm mạc (Tardieu) – YP 8640/94
Gãy xương móng và dập sụn thanh quản: Tần suất của gãy xương móng, dập sụn thanh quản thay đổi theo các tác giả từ 3,4% đến 15,8%. Tại Việt Nam nghiên cứu 264 trường hợp chết treo cổ Vũ Văn Dương gặp 10,5% gẫy xương móng, 1,6% dập sụn thanh quản, 23,8% tụ máu thanh quản. Người ta nhận thấy nạn nhân tuổi càng cao và tư thế treo cổ hoàn toàn hay bị gãy xương móng. Xương móng có thể gãy ở thân xương, gãy ở sừng bên phải hoặc bên trái.
Não trắng hoặc xung huyết: Tuỳ thuộc nút treo điển hình hay không điển hình. Các phủ tạng khác đều trong tình trạng xung huyết.
4.3. Kết luận chết treo và treo xác chết:
Để xác định chết vì treo cổ, căn bản phải dựa vào tính chất sống của rãnh treo nghĩa là bờ của rãnh treo ứ máu và có các chấm chảy máu, tụ máu quanh động mạch cảnh với rạn nội mạc của nó (dấu hiệu Martin); có các chấm chảy máu ở mặt phổi thượng tâm mạc (dấu hiệu Tardieu) và các thương tích đều bầm máu. Treo xác chết thì hoàn toàn ngược lại. Tuy nhiên trong một số trường hợp dấu vết không rõ ràng, tử thi đã thối rữa, việc xác định chết treo với treo xác chết không phải dễ dàng.
Treo cổ thường là tự tử do nhiều nguyên nhân như bất hoà quan hệ vợ chồng, bị ép duyên, bị gán tội mà mình không có, cờ bạc, buôn bán thua lỗ v.v… hoặc mắc bệnh tâm thần phân liệt thể hoang tưởng. Treo cổ trong án mạng hiếm gặp, hung thủ không dễ dàng thực hiện bởi nạn nhân sẽ phản ứng mãnh liệt kêu la vật lộn nên dễ bị bại lộ. Trên thực tế chúng tôi chưa bao giờ gặp treo xác chết.
