Điều kiện được hưởng bảo hiểm y tế khi khám cấp cứu

1. Điều kiện được hưởng bảo hiểm y tế khi khám cấp cứu:

Khoa cấp cứu của bệnh viện là một trong những pha vô cùng quan trọng, các y bác sĩ trong khoa cấp cứu bao giờ cũng bận rộn hơn so với các phòng khoa khác trong bệnh viện, nhân viên y tế cần phải tiến hành hoạt động cấp cứu cho nhiều bệnh nhân nhập viện tại cùng một thời điểm. Về nguyên tắc, nhân viên cấp cứu luôn luôn ưu tiên cho những người đang rơi vào tình trạng nguy kịch đến tính mạng. Trong quá trình khám cấp cứu, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế vẫn sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi của mình. Tuy nhiên, để được hưởng bảo hiểm y tế khi khám cấp cứu thì cần phải đáp ứng được một số điều kiện sau đây:

– Trong quá trình khám chữa bệnh cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế được cấp bởi cơ quan có thẩm quyền còn giá trị sử dụng, xuất trình các loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới sáu tuổi thì cần phải có thẻ bảo hiểm y tế còn thời hạn sử dụng;

– Đang trong tình trạng cấp cứu. Trong trường hợp cấp cứu, về nguyên tắc bệnh nhân sẽ được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào, đồng thời cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với các loại giấy tờ chứng minh nhân thân trước khi thực hiện thủ tục ra viện. Ví dụ về việc xác định tình trạng cấp cứu của bệnh nhân như trẻ em sốt 39 độ thuộc diện cấp cứu, hoặc đau bụng viêm ruột thừa cũng là một diện thuộc trường hợp cấp cứu …;

– Trong trường hợp chuyển tuyến điều trị, bệnh nhân sẽ được chuyển tuyến chuyên môn kĩ thuật theo quy định của pháp luật trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt quá khả năng điều trị hoặc hệ thống kĩ thuật khám chữa bệnh không thể điều trị được bệnh, người bệnh cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân để chuyển tuyến khám chữa bệnh.

Như vậy, để được hưởng bảo hiểm y tế khi khám cấp cứu thì điều kiện quan trọng nhất là phải xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ tùy thân hợp lệ trước khi ra viện.

2. Trường hợp bệnh nhân cấp cứu thì được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại Điều 11 của Thông tư 40/2015/TT-BYT, có quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó bao gồm:

– Người có thẻ bảo hiểm y tế thực hiện thủ tục đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc đăng ký khám chữa bệnh tại phòng khám đa khoa, hoặc đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện sẽ có quyền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

– Người có thẻ bảo hiểm y tế thực hiện thủ tục đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh đến xã này chuyển lên tuyến bệnh viện huyện, trong đó bao gồm các bệnh viện đã được xếp hạng I, bệnh viện được xếp hạng II và bệnh viện y học cổ truyền cấp tỉnh trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền;

– Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện cấp huyện, trong đó bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, bệnh viện đã được xếp hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, các trung tâm chuyên khoa cấp tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa cấp tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạn hoặc thuộc hạng thấp hơn;

– Trong trường hợp cấp cứu thì cần phải được thực hiện theo quy định như sau: Bệnh nhân được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh trong phạm vi địa phương, bác sĩ cần phải tiếp nhận bệnh nhân, sau đó tiến hành thủ tục đánh giá và xác định tình trạng cấp cứu của bệnh nhân, ghi tình trạng của bệnh nhân vào hồ sơ bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh có thể được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu bệnh nhân hoặc bệnh nhân cũng có thể được chuyển tới cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân hoặc bệnh nhân cũng có thể được chuyển về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sau khi bệnh nhân đã được điều trị ổn định;

– Trong trường hợp bệnh nhân được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc các bệnh khác phát sinh ngoài các loại bệnh đã được ghi nhận trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh nơi tiếp nhận bệnh nhân cần phải thực hiện thủ tục khám chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn của mình.

Như vậy có thể nói, theo điều luật phân tích nêu trên thì trường hợp cấp cứu bắt buộc phải có xác nhận của bác sĩ, ghi vào sổ sách và hồ sơ bệnh án thì mới được xác nhận là trường hợp đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Để xác định mức hưởng bảo hiểm y tế đối với bệnh nhân cấp cứu, có thể chia trường hợp như sau:

– Thứ nhất, trong trường hợp bệnh nhân được bác sĩ xác nhận thuộc trường hợp cấp cứu. Nếu bác sĩ xác nhận và bác sĩ ghi vào hồ sơ bệnh án là trường hợp cấp cứu, thì bệnh nhân sẽ được hưởng quyền lợi theo mức khám chữa bệnh đúng tuyến bảo hiểm y tế;

– Thứ hai, trong trường hợp bệnh nhân không được bác sĩ xác nhận là trường hợp cấp cứu. Theo đó, trong trường hợp bệnh nhân không được xác nhận là trường hợp cấp cứu thì bệnh nhân sẽ được hưởng quyền lợi theo mức bảo hiểm y tế trái tuyến.

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 của Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế năm 2020 có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế. Theo đó, trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến thì sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán với mức thưởng như sau: Tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được xác định là 40% chi phí điều trị nội trú. Như vậy, nếu không được xác nhận là trường hợp cấp cứu thì bệnh nhân sẽ chỉ được khoảng 40% chi phí điều trị nội trú.

3. Khi đi khám bệnh có cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 28 của Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế năm 2020 có quy định về quy trình, thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó:

– Người tham gia chế độ bảo hiểm y tế khi đến khám chữa bệnh cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có dán ảnh, trong trường hợp thẻ bảo hiểm y tế của cá nhân chưa có ảnh thì cá nhân cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với các loại giấy tờ tùy thân chứng minh về nhân thân, đối với trẻ em trong độ tuổi dưới sáu tuổi thì cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế;

– Trong trường hợp cấp cứu, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế sẽ được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào, đồng thời cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với các loại giấy tờ chứng minh nhân thân trước khi ra viện;

– Trong trường hợp điều trị chuyển tuyến, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế cần phải có thành phần hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền;

– Trong trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị của bác sĩ, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế cần phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh.

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết: 

– Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế;

– Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế về việc quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

– Thông tư 30/2020/TT-BYT của Bộ Y tế về việc quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

– Thông tư 35/2021/TT-BYT của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung khoản 1 điều 9 Thông tư 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

THAM KHẢO THÊM:

• Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến mới nhất
• Sinh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) không?
• Điều kiện hưởng, mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến