Cá nhân khi tham gia bảo hiểm y tế nhưng bị mắc bệnh ung thư thì hoạt động khám chữa bệnh sẽ được Qũy bảo hiểm y tế thanh toán hỗ trợ chi phí. Chế độ này hỗ trợ tích cực đến mặt tài chính để cá nhân có thể chữa trị căn bệnh nan y này. Vậy mắc ung thư được bảo hiểm y tế chi trả như thế nào?
Mục lục bài viết
1. Mắc ung thư được bảo hiểm y tế chi trả như thế nào?
Thời gian gần đây, Ung thư là một trong những căn bệnh nguy hiểm gây nên các ca tử vong trên toàn cầu, cũng như tại Châu Á và Việt Nam. Theo thống kê của Bộ Y tế, mỗi năm, nước ta có khoảng 150.000 người mắc mới và trên 75.000 trường hợp tử vong do ung thư. Cá nhân khi mắc pải căn bệnh này thì bị ảnh hưởng nghiêm tọng đến sức khỏe nhưng nếu phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm thì khả năng bệnh nhân có thể được chữa khỏi vẫn có thể diễn ra tuy nhiên chi phí để điều trị, khôi phục lại sức khỏe vô cùng tốn kém nên nếu cá nhân tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hỗ trợ phần nào gánh nặng này. Liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế thì hiện nay theo quy định tại Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế quy định như sau:
– Cá nhân là người đang bị ung thư thì khi đi khám đúng tuyến theo quy định, bệnh nhân cần xuất trình đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT, có thể sẽ được Quỹ BHYT thanh toán từ 80-100% chi phí tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT theo quy định;
Còn trong trường hợp mà bệnh nhân có mức hưởng BHYT 95% hoặc 80%, sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% (trong phạm vi hưởng) nếu đồng thời đạt đủ 3 điều kiện sau:
+ Phải đảm bảo về thời gian tham gia BHYT là liên tục từ 5 năm trở lên;
+ Để tiến hành chữa bệnh mà cá nhân phải bỏ ra số tiền cùng chi trả khi đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện là 1.800.000 đồng, 6 lần mức lương tương đương là 10.800.000 đồng);
+ Bên cạnh đó, để được hưởng mức bảo hiểm y tế tối đa theo quy định thì cần đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Chỉ khi đảm bảo được đầy đủ các yếu tố trên thìbệnh nhân ung thư sẽ không phải thanh toán phần cùng chi trả (5% hoặc 20%) chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm đó ngay tại cơ sở khám chữa bệnh. Để hỗ trợ cho người hưởng bảo hiểm y tế được chi trả chế độ thì cơ sở khám chữa bệnh sẽ có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở; sau đó người bệnh căn cứ vào đó để đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội cấp Giấy miễn cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm đó;
– Có thể thấy, các dịch vụ y tế sử dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư trực tràng cũng như nhiều bệnh ung thư khác (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật, thuốc, hóa chất) cũng đều được chi trả , hỗ trợ trong quỹ BHYT;
– Xét đến trường hợp mà người bệnh tự đi khám, điều trị ung thư không đúng tuyến, vượt tuyến lên tuyến trung ương, thì có thể sẽ chỉ được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi hưởng và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT, không thanh toán đối với khám chữa bệnh ngoại trú. Khi mà cá nhân tham gia BHYT có mức hưởng là 80% sẽ được quỹ BHYT thanh toán 40% của 80% chi phí điều trị nội trú.
2. Cá nhân có được bảo hiểm y tế thanh toán cho kỹ thuật chụp PET/CT khi bị ung thư không?
Trước đây, khi Thông tư số 35/2016 của Bộ Y tế còn có hiệu lực toàn phần thì có ghi nhận nội dung về danh mục tỉ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, có quy định về điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật chụp PET/CT không quá 1 lần/12 tháng/1 người bệnh. Hiện tại, Thông tư này được sửa đổi bởi Thông tư 13/2020 thì khi cá nhân bị ung thư mà chụp PET/CT được quy định điều kiện cụ thể để được thanh toán, có trường hợp được quy định thanh toán không quá 2 lần/12 tháng/1 người bệnh. Nội dung cụ thể như sau:
– Cơ quan bảo hiểm sẽ chỉ thanh toán 1 lần chẩn đoán ung thư đầu tiên, bằng giá dịch vụ kỹ thuật, cho trường hợp: Một là nốt mờ đơn độc ở phổi đường kính ≥ 8 mm mà các phương pháp chẩn đoán thông thường khác không xác định được là tổn thương ác tính hay lành tính; hai là: Ung thư di căn không rõ u nguyên phát.
– Sẽ chỉ tiến hành thanh toán không quá 1 lần trong 12 tháng với 1 người bệnh và bằng giá dịch vụ kỹ thuật với người đã được chẩn đoán xác định là ung thư, các phương pháp chẩn đoán khác không xác định được giai đoạn, tái phát, di căn hoặc đáp ứng điều trị đối với một trong các trường hợp:
+ Thứ 1, xác định giai đoạn trước điều trị bao gồm: Cá nhân bị mắc Ung thư vòm, hạ họng, thanh quản; Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; Ung thư thực quản; Ung thư biểu mô tuyến dạ dày; Ung thư đại trực tràng; Ung thư vú; Ung thư cổ tử cung; Lymphoma (U lympho ác tính Hodgkin hoặc không Hodgkin);
+ Thứ 2, thanh toán khi xác định tái phát/di căn đôi với các loại bệnh như: Ung thư vòm, hạ họng, thanh quản; Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; Ung thư thực quản; Ung thư đại trực tràng; Ung thư vú; Ung thư cổ tử cung; Ung thư buồng trứng (khi CA 125 tăng > 35U/ml); Lymphoma (U lympho ác tính Hodgkin hoặc không Hodgkin); Ung thư tuyến giáp (khi xạ hình 131I âm tính); Ung thư tuyến tiền liệt (khi PSA tăng > 4ng/ml);
+ Thứ 3, đối với việc đánh giá đáp ứng điều trị bệnh như: Ung thư hạ họng, thanh quản; Ung thư vú; Ung thư cổ tử cung.
– Bên cạnh đó, có trường hợp thanh toán không quá 2 lần/người trong 12 tháng đầu tiên kể từ thời điểm được chẩn đoán xác định là ung thư và thanh toán bằng giá dịch vụ kỹ thuật, áp dụng với người đã được chẩn đoán xác định là ung thư, các phương pháp chẩn đoán khác không đánh giá được đáp ứng điều trị, đối với 1 trong các trường hợp: Lymphoma (U lympho ác tính Hodgkin hoặc không Hodgkin); Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; Ung thư đại trực tràng; Ung thư thực quản; Ung thư vòm;
– Thanh toán bằng giá dịch vụ kỹ thuật cho các trường hợp đã được chỉ định chụp PET/CT để chẩn đoán giai đoạn, chẩn đoán di căn hoặc theo dõi điều trị nếu có chỉ định xạ trị thì sử dụng kết quả chụp PET/CT để mô phỏng và lập kế hoạch xạ trị;
– Thanh toán theo giá dịch vụ kỹ thuật xạ trị sử dụng CT mô phỏng với trường hợp lựa chọn sử dụng chụp PET/CT chỉ để mô phỏng xạ trị.
Có thể thấy, cá nhân tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hỗ trợ chi trả, thanh toán kỹ thuật chụp PET/CT tuy nhiên việc quy định để áp dụng khaonr chi trả này không thể diễn ra tùy tiện được vì Kỹ thuật chụp này là kỹ thuật cao, chi phí lớn nên cần quy định chặt chẽ nhằm sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ BHYT.
3. Các trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế?
Bảo hiểm y tế được biết đến là một trong những chính sách an sinh xã hội được tổ chức quản lý bởi tổ chức Nhà nước trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe toàn dân, hỗ trợ khám và điều trị bệnh thông qua khoản tiền hỗ trợ chi trả. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cá nhân có tham gia đóng bảo hiểm y tế cũng được chi trả bởi phải thuộc trường hợp được chi trả thì bảo hiểm y tế mới có tác dụng. Căn cứ theo quy định tại Điều 23 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:
– Đối với những khoản chi phí nằm trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả;
– Cá nhân có nhu cầu được điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng thì cũng không thể hưởng chế độ bảo hiểm y tế;
– Khi tiến hành các thủ tục để khám sức khỏe;
– Thực hiện việc xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;
– Liên quan đến vấn đề thai sản thì sẽ không được chi trả khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;
– Nếu cá nhân có sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;
– Nếu cá nhân bị lác, cận thị và liên quan đếntật khúc xạ của mắt mà phải điều trị thì cũng không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;
– Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;
– Thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;
– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;
– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Văn bản pháp luật được sử dụng:
– Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế;
– Thông tư số 13/2020/TT-BYT ngày 22/6/2020 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
THAM KHẢO THÊM:
