Hiện nay, trên thẻ BHYT sẽ ghi nhận về thông tin thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Vậy theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế hiện hành thì cách xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục như thế nào?
Mục lục bài viết
1. Cách xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục:
Hiện nay, trên thẻ BHYT sẽ ghi nhận về thông tin thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Khoản 5 Điều 12 Văn bản hợp nhất 14/VBHN-BYT 2023 Nghị định hướng dẫn thi hành Luật bảo hiểm y tế quy định thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Khoảng thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục chính là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp mà gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. Cụ thể, theo Quyết định số 1666/QĐ-BHXH ban hành Mẫu thẻ bảo hiểm y tế ngày 03/12/2020 thì thời điểm đủ 05 năm liên tục được in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục theo quy định hiện hành, cụ thể:
– Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì sẽ in từ ngày 01/01/2015.
– Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì sẽ in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.
Theo đó, Bảo hiểm y tế 05 năm liên tục là khi một người có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên, nếu trong trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 03 tháng.
Như đã vừa nói ở trên, thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi ở trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; nếu trong trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. Theo đó, cách xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục đó chính là thời gian sử dụng ghi ở trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp mà gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. Riêng địa bàn Thành phố Hà Nội hiện nay có quy định riêng về cách tính của thời gian tham gia BHYT liên tục theo mục B của Quyết định số 2777/QĐ-BHXH về việc thực hiện nghiệp vụ công tác thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:
– Trước ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia không gián đoạn (trừ những trường hợp hưởng quyền lợi thẻ BHYT do quỹ BHXH đảm bảo: ốm đau dài ngày,thai sản,…) . Ví dụ trong trường hợp này, Ông A tham gia BHXH, BHYT liên tục từ tháng 2/2012. Đến tháng 1/2014 thì ông nghỉ là thủ tục chốt sổ BHXH làm chế độ hưởng trợ cấp BHTN tháng 2/2014 và nhận hưởng trợ cấp thất nghiệp từ ngày 01/03/2014. Tháng 8/2014 ông cps tham gia BHXH, BHYT đến tháng 12/2016. Thời gian có tham gia BHYT liên tục tính từ 8/2014 là 29 tháng.
– Từ ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục: gián đoạn không quá 03 tháng ở trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 3 tháng vẫn sẽ được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục. Ví dụ ở trường hợp này, Bà B tham gia BHXH, BHYT từ 1/2013 đến tháng 7/2015 thì bà nghỉ (trả thẻ BHYT) từ tháng 7/2015 đến tháng 10/2015 bà có tham gia BHXH đến nay. Số tháng liên tục tính từ tháng 1/2013 – 12/2016 (là 48 tháng).
– Người lao động được cử đi học hoặc đi công tác tại nước ngoài, được tính thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm có cả khoảng thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi.
- Người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng: trong thời gian 60 ngày kể từ ngày mà có nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian mà tham gia BHYT được tính tham gia liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động ở nước ngoài và cả thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT.
- Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp nếu như không tham gia BHYT theo nhóm khác thì sẽ được tính là thời gian tham gia BHYT nhưng sẽ không được hưởng quyền lợi về BHYT nếu đi KCB. Ví dụ ở trường hợp này, chị H tham gia BHYT liên tục từ ngày 01/01/2012, đến ngày 01/05/2016 thì chị chấm dứt HDLĐ. Chị H nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thất nghiệp vào ngày 31/07/2016 (trong thời hạn 3 tháng), cơ quan có thẩm quyền giải quyết ban hành về quyết định hưởng trong vòng 20 ngày, BHXH nhận quyết định ngày 24 và đã thực hiện việc chi trả trợ cấp thất nghiệp ngày 01/09/2016. Khoảng thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 01/01/2012 đến 31/08/2016 là 56 tháng).
– Trường hợp giá trị thẻ BHYT bị gián đoạn do đơn vị đã nợ tiền:
+ Đơn vị đã thực hiện đóng đầy đủ tiền BHYT, sẽ được xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục.
+ Nếu đơn vị chưa đóng đủ tiền BHYT, sẽ chỉ tính thời gian tham gia theo kết quả đóng BHYT của đơn vị.
2. Mức hưởng khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục:
Khoản 1 Điều 22 của Văn bản hợp nhất số 28/VBHN-VPQH vào năm 2020 do Văn phòng Quốc hội ban hành hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế có quy định rõ người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh thì người này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành.
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức mà đã do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và phải có số tiền mà cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, sẽ chỉ trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
– 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và cả điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành;
– 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với những đối tượng khác.
Như vậy, mức hưởng khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục là 100% của chi phí khám bệnh, chữa bệnh, với điều kiện là phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh ở trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (sẽ trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến).
3. Cách thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục:
Căn cứ khoản 3 Điều 27 Văn bản hợp nhất số 14/VBHN-BYT năm 2023 Nghị định hướng dẫn thi hành Luật bảo hiểm y tế thì cách thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục như sau:
– Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh ở tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn so với 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn so với 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đó phải có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ số 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội tiến hành xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
– Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có sự khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn so với 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi mà đã có cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận về giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
– Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá so với 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể bắt đầu từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.
Những văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
– Văn bản hợp nhất 14/VBHN-BYT 2023 Nghị định hướng dẫn thi hành Luật bảo hiểm y tế.
– Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH năm 2020 do Văn phòng Quốc hội ban hành hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế.
THAM KHẢO THÊM:
