Các vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế. Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được BHYT chi trả không?
Hoạt động khám chữa bệnh luôn được Nhà nước và người dân đặc biệt quan tâm. Bởi nó liên quan trực tiếp đến sức khỏe và mạng sống của con người. Nhắc đến việc khám chữa bệnh không thể không nhắc đến bảo hiểm y tế. Bài viết dưới đây sẽ phân tích, làm rõ vấn đề cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được BHYT chi trả không?
Mục lục bài viết
1. Các vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế:
– Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Hay nói một cách khác, bảo hiểm y tế là một loại bảo hiểm bảo đảm cho sức khỏe của người dân mà Nhà nước bắt buộc mọi người dân phải tham gia.
– Hiện nay, hầu hết công dân Việt Nam đều có bảo hiểm y tế. Mỗi năm, các cá nhân (bao gồm công nhân, người lao động, công chức, viên chức, học sinh, sinh viên,..) đều phải thực hiện đóng bảo hiểm y tế. Thực tế, có rất nhiều trường hợp người dân thuộc diện khó khăn, không thể chi trả cho các khoản đóng liên quan đến bảo hiểm y tế, Nhà nước đã đưa ra những biện pháp hỗ trợ hết sức kịp thời, đó là hỗ trợ những đối tượng này hoàn thành việc đóng bảo hiểm y tế. Xác định được ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc đảm bảo y tế cho người dân, hiện nay, Nhà nước đưa ra rất nhiều chủ trương, chính sách hỗ trợ người dân về các khoản phí đóng bảo hiểm y tế này. Các biện pháp hỗ trợ của Đảng và Nhà nước giúp người dân vừa được đảm bảo quyền lợi về bảo hiểm y tế, vừa thể hiện tinh thần trách nhiệm cao của Nhà nước trong việc bảo vệ quyền lợi của người dân.
– Nhắc đến bệnh tật là nhắc đến những rủi ro không mong muốn. Tuy nhiên, trong thực tiễn cuộc sống, bệnh tất mang tính chất quy luật hiển nhiên, chúng ta không thể ngăn chặn tuyệt đối. Việt Nam là một nước đang phát triển. Các trang thiết bị, cơ sở hạ tầng phục vụ cho y tế chưa đạt đến trình độ cao, hiện đại như các nước khác. Do đó, nếu không có bảo hiểm y tế, người dân buộc phải chi trả, thanh toán cho các khoản khám chữa bệnh để phục vụ cho việc tạo nguồn ngân sách y tế quốc gia. Tuy nhiên, nếu có bảo hiểm y tế, những khoản chi trả này sẽ được giảm thiếu đi đáng kể. Như đã nói, bệnh tật là điều không thể tránh khỏi. Và bảo hiểm y tế là một hình bảo đảm cho quyền lợi của người dân về việc khám chữa bệnh cũng như chi phí chi trả cho các khoản khám này.
– Bảo hiểm y tế có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với các chủ thể điều tiết và sử dụng nó:
+ Đối với Nhà nước: Bảo hiểm y tế là hình thức tối ưu mà Nhà nước đưa ra để bảo vệ quyền lợi về sức khỏe cho người dân. Bảo hiểm y tế giúp Nhà nước thực hiện tốt nhiệm vụ của mình trong công tác bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp của người dân. Ở đây chính là quyền sống. Bản chất của Nhà nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là Nhà nước của dân, do dân và vì dân. Do đó, bảo hiểm y tế là một trong những phương thức hữu hiệu nhất để Nhà nước thực hiện nhiệm vụ của mình với lợi ích của người dân.
+ Đối với người dân: Bảo hiểm y tế là một hình thức đảm bảo về sức khỏe. Nó giúp người dân được chi trả những khoản tiền khám chữa bệnh nhất định. Thực tế, chi phí khám chữa bệnh, thuốc thang không hề rẻ. Nếu không có bảo hiểm y tế, người dân sẽ phải chi trả một khoản tiền lớn cho việc khám chữa bệnh của mình. Tuy nhiên, bảo hiểm y tế giúp việc khám chữa bệnh của người dân trở lên dễ dàng hơn, giúp người dân vơi bớt nỗi lo về việc chi trả các khoản phí thanh toán khám chữa bệnh.
Từ những phân tích ở trên, có thể thấy, bảo hiểm y tế có vai trò, ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc bảo đảm quyền lợi của người dân. Có bảo hiểm y tế, công tác khám chữa bệnh cũng được phân luồng, trở nên thuận tiện và dễ dàng hơn. Có thể khẳng định, bảo hiểm y tế là một trong những hình thức bảo đảm tuyệt vời cho quyền và lợi ích hợp pháp của mỗi người dân.
2. Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được BHYT chi trả không?
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo đảm cho quyền lợi về sức khỏe của người dân. Tuy nhiên, khi tiến hành triển khai bảo hiểm y tế, cơ quan chức năng có thẩm quyền đã phân luồng bảo hiểm y tế để thuận tiện cho công tác quản lý khám chữa bệnh của các cơ quan, tổ chức, bệnh viện. Ở đây chủ yếu đó là sự phân luồng giữa bảo hiểm y tế trái tuyến và bảo hiểm y tế đúng tuyến.
– Theo quy định chung, bảo hiểm y tế trái tuyến được áp dụng trong các trường hợp khi mà người dân khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu khi không phải là tình trạng cấp cứu; hoặc việc khám, chữa bệnh trong trường hợp không có giấy chuyển tuyến của nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu. Với những trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến này, người dân sẽ không được hưởng quyền lợi về việc khám chữa bệnh như với việc khám đúng tuyển. Thực tế, khi khám chữa bệnh đúng tuyến, người dân sẽ được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa ở mức cao hơn. Ngược lại, đối với khám trái tuyển, người dân sẽ chỉ được hỗ trợ chi trả tiền khám bệnh ở mức thấp. Hay nói cách khác, khám chữa bệnh đúng tuyến, người dân sẽ không phải mất chi phí khám hoặc mất ít theo khoản chi phí khám bệnh chung mà Nhà nước đưa ra. Còn với khám trái tuyển, khoản chi phí người dân phải bỏ ra sẽ nhiều hơn.
– Khám trái tuyến quyền lợi về mức chi trả của bảo hiểm y tế sẽ không đạt đến mức tối ưu. Song với việc khám chữa bệnh đúng tuyến thì ngược lại. Khi khám chữa bệnh đúng tuyến, người dân sẽ được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả phần trăm khoản phí chi trả theo quy định của pháp luật. Khi khám đúng tuyến, số tiền người dân bỏ ra cho hoạt động khám chữa bệnh của mình là rất ít hoặc không có.
Chính vì những lợi ích đặc biệt quan trọng mà việc khám chữa bệnh đúng tuyến mang lại, mà Nhà nước đã đưa ra những quy định cụ thể về các trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến. Cụ thể, theo Điều 11
+ Trường hợp thứ nhất, đó là người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
+ Trường hợp thứ hai, là người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
+ Trường hợp thứ ba, là người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
+Trường hợp thứ tư, là các trường hợp cấp cứu. Cụ thể: Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
+ Trường hợp thứ năm, là trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
+ Trường hợp thứ sáu, là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Như vậy, có thể thấy, Nhà nước đưa ra những quy định hết sức cụ thể và rõ ràng về việc tại các trường hợp nào người dân thuộc diện được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến. Việc xét các trường hợp thuộc diện được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến dựa trên sự quan sát thực tế về tính nghiêm trọng, khẩn cấp của sự việc và tình hình bệnh nhân. Bảo hiểm y tế đúng tuyến giúp bảo vệ quyền lợi của người dân một cách tối đa nhất. Hiểu một cách đơn giản, hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến là việc các cá nhân được hưởng quyền lợi về mức chi trả bảo hiểm ý tế khi nằm trong các phạm vi mà bảo hiểm y tế đúng tuyến chi trả. Theo quy định của điều luật trên, cấp cứu được xem là một trong những trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến. Do đó, có thể khẳng định, ngay cả trong trường hợp cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến, bệnh nhân vẫn được bảo hiểm y tế chi trả.
