Mức hưởng bảo hiểm y tế cho bà bầu? Thuật ngữ tiếng Anh? Hồ sơ và thủ tục đăng ký bảo hiểm y tế? Khám thai có được hưởng BHYT không?
Bảo hiểm y tế thực hiện chi trả cho các chế độ thai sản của người tham gia. Trong đó đối với việc khám thai, sử dụng các dịch vụ y tế trong thời gian mang bầu cũng được quan tâm. Tuy nhiên các điều kiện và mức chi trả cần được căn cứ trên tình trạng thực tế và tuyến khám, chữa bệnh. Để hiểu rõ hơn về quyền lợi này, nhiều luật và văn bản dưới luật đã cung cấp các quy định liên quan.
Căn cứ pháp lý:
–
–
– Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế.
Luật sư tư vấn luật trực tuyến miễn phí qua tổng đài: 1900.6568
Mục lục bài viết
1. Mức hưởng bảo hiểm y tế cho bà bầu:
BHYT dành cho bà bầu quy định rất nhiều các chế độ cũng như quyền lợi khi khám thai tại các cơ sở y tế công lập. Do đó sẽ được hỗ trợ rất nhiều về chi phí khi sinh nở hoặc khi khám thai định kỳ đối với bà bầu. Khám thai vừa là nhu cầu, vừa giúp đảm bảo tình trạng sức khỏe của bà bầu và thai nhi. Việc thăm khám được thực hiện định kỳ tại các cơ sở y tế cũng được BHYT thanh toán theo quy định.
Các quy định pháp luật xác định quyền lợi, chế độ riêng cho bà bầu khi khám thai. Bà bầu có mức hưởng BHYT theo quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật BHYT và Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Cụ thể mức hưởng của bà bầu trong phạm vi được hưởng như sau:
1.1. Khi khám chữa bệnh đúng tuyến:
Khám chữa bệnh đúng tuyến là việc thăm khám tại cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT. Việc thăm khám ở tuyến quận, huyện giúp đảm bảo chất lượng, phân bố nguồn lực. Do đó, việc xác định đối tượng, điều kiện và quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT là khác nhau.
Các mức hưởng căn cứ trên đối tượng là ai, thuộc nhóm nào. Tùy thuộc vào nhóm đối tượng khác nhau mà quyền lợi được nhận cũng khác nhau. Theo đó:
– Các đối tượng sau đây được hưởng 100% chi phí:
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; Đây là các đối tượng thuộc biên chế nhà nước, được hưởng các quyền lợi và chế độ bảo hiểm theo quy định.
+ Người có công với cách mạng.
+ Người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
+ Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo,… Việc chi trả 100% của bảo hiểm giúp họ tìm đến các cơ sở y tế thăm khám, điều trị, đảm bảo sức khỏe, các điều kiện vật chất và tinh thần.
– Các trường hợp được hưởng 100% chi phí:
+ Tổng chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Được áp dụng đối với tất cả chủ thể tham gia BHYT, có giới hạn về chi phí cho một lần thăm khám thai.
+ Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến; Quy định này thể hiện quyền lợi của người có thời gian tham gia BHYT ổn định lâu dài. Từ đó thúc đẩy mọi người tham gia BHYT để đảm bảo chất lượng tiếp cận dịch vụ từ lĩnh vực y tế.
+ Khám chữa bệnh ở tuyến xã tại các trạm y tế;
Ngoài ra, luật cũng có quy định khác đối với các chế độ hưởng chi phí không tuyệt đối.
– Các đối tượng được hưởng 95% chi phí:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng, vợ/chồng/con của liệt sỹ, trừ người được BHYT chi trả 100% chi phí;
+ Người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
– Hưởng 80% chi phí với các đối tượng khác tham gia Bảo hiểm y tế và được hưởng quyền lợi theo quy định.
1.2. Khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến:
Hiện nay, Bảo hiểm y tế đã chi trả nhiều quyền lợi hơn cho người khám, chữa bệnh trái tuyến nói chung. Trong đó người hưởng chế độ thai sản, khám thai cũng không ngoại lệ. Trong trường hợp bà bầu tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được tính trên mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ sau:
– Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương;
– Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước;
– Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
Do đó mà bà bầu có thể cân nhắc các cơ sở y tế khác nhau để thuận tiện đi lại, đảm bảo chất lượng phục vụ. Theo quy định này, người dân hoàn toàn có thể thăm khám, điều trị tại các cơ sở y tế thuộc tuyến huyện hoặc tỉnh. Từ đó vừa đảm bảo tính thuận tiện trong nhu cầu, chất lượng dịch vụ thăm khám, điều trị đối với bà bầu nói riêng.
2. Thuật ngữ tiếng Anh?
Bảo hiểm y tế cho bà bầu tiếng Anh là Health insurance for pregnant women.
Chế độ BHYT tiếng Anh là Health insurance scheme.
3. Hồ sơ và thủ tục đăng ký bảo hiểm y tế:
Việc đăng ký mua Bảo hiểm y tế được quy định cụ thể. Nếu là người lao động, việc mua bảo hiểm là bắt buộc tại các doanh nghiệp. Trong khi các đối tượng khác có thể tự nguyện tham gia Bảo hiểm y tế. Tùy từng đối tượng bà bầu, để đăng ký tham gia BHYT sẽ cần hồ sơ thủ tục khác nhau.
3.1. Trường hợp bà bầu làm việc tại các đơn vị doanh nghiệp:
Khi làm việc theo hợp đồng lao động, doanh nghiệp phải thay mặt đăng ký tham gia BHYT cho người lao động. Do đó bà bầu chỉ cần cung cấp các thông tin cá nhân cho doanh nghiệp bao gồm:
+ Thẻ căn cước/chứng minh thư;
+ Số bảo hiểm xã hội (nếu có);
+ Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có)…
Doanh nghiệp làm việc trực tiếp, chịu trách nhiệm trước người lao động và cơ quan nhà nước trong việc tham gia BH cho người lao động. Các giấy tờ cơ bản này gắn với cá nhân, dựa vào đó để cơ quan Bảo hiểm cấp thẻ cho người có nhu cầu sử dụng. Ngoài ra, người tham gia BHYT tùy thuộc nhóm đối tượng và chi phí đóng BH cũng khác nhau.
3.2. Trường hợp bà bầu tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện:
Bất cứ ai có nhu cầu có thể tham gia BHYT. Do đó bà bầu có thể tham gia BH theo hình thức hộ gia đình. Chỉ cần nộp hồ sơ cho cơ quan BHYT ở địa phương và thể hiện nhu cầu tham gia.
Hồ sơ gồm:
– Sổ hộ khẩu (bản chính).
– Thẻ BHYT (bản photo) của những người trong hộ khẩu để xác định việc giảm trừ mức đóng. Việc tham gia BH theo hình thức hộ gia đình mang đến nhiều ưu đãi hơn trong chính sách thúc đẩy người dân tham gia BHYT của nhà nước.
– Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (mẫu TK1-TS). Để xác định nhu cầu tham gia Bảo hiểm y tế.
– Các giấy tờ kèm theo khác căn cứ xác định đối tượng và mức hưởng (nếu có).
Thủ tục mua bảo hiểm y tế khi mang thai được quy định như sau:
Đây là thủ tục chung cho những người có nhu cầu tham gia BHYT.
Bước 1: Nộp hồ sơ tham gia BHYT cho Cơ quan Bảo hiểm xã hội xã/phường/thị trấn nơi cư trú hoặc Đại lý thu mua bảo hiểm.
Bước 2: Đóng tiền phí BHYT theo 3 tháng, 6 tháng hoặc 1 năm.
Bước 3: Đến cơ quan bảo hiểm để lấy thẻ theo lịch ghi trên giấy hẹn.
Lưu ý: Cơ quan BHYT trả thẻ trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHYT nhận được hồ sơ hợp lệ. Việc nộp Hồ sơ hay nhận kết quả cũng được thông báo để người có quyền lợi liên quan nắm được, thực hiện.
4. Khám thai có được hưởng BHYT không?
– Các trường hợp được hưởng chế độ:
Các lần khám thai định kỳ được quy định là quyền lợi của người tham gia BHYT khi mang thai. Ngoài ra, tùy thuộc vào nhu cầu và tình trạng sức khỏe thực tế mà số lần khám thai có thể tăng.
Khám thai định kỳ là một trong những khoản chi trả của BHYT. Đây là quyền lợi của người tham gia, đối với chế độ thai sản được hưởng. Nội dung này được quy định tại điểm a khoản 1 Điều 21
Tính chất định kỳ thể hiện việc có lịch hẹn, có sắp sếp ở các tuần cố định trong thời gian thai kỳ. Việc khám thai định kỳ này phải thực hiện theo lịch hẹn chuẩn của bệnh viện và theo quy trình khám tiêu chuẩn. Đương nhiên, các cơ sở y tế phải xác nhận, làm căn cứ hưởng chế độ BHYT cho bà bầu.
– Các trường hợp không được hưởng chế độ:
Khoản 4 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung 2014 có quy định đối với trường hợp không được BHYT chi trả. Việc xét nghiệm thai không nhằm mục đích điều trị sẽ không được BHYT chi trả. Nói cách khác là các lần phát sinh, thăm khám khác theo nhu cầu sẽ không được tính là khám thai hưởng chế độ.
Điều này đồng nghĩa với việc, BHYT sẽ không chi trả viện phí cho người đi khám thai không theo lịch định kỳ. Các lần thăm khám, phục hồi chức năng cũng không được tính.
Bà bầu cần hiểu rõ phạm vi, tính chất quyền lợi của mình để hưởng đúng chế độ thăm khám thai. Đồng thời cung cấp đủ các giấy tờ theo yêu cầu để cơ quan BH tiến hành chi trả tiền bảo hiểm.
Số lần được nghỉ đi khám thai?
Điều 32 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 có quy định:
“Trong suốt thời gian mang thai, lao động nữ được nghỉ việc để đi khám thai 05 lần, mỗi lần 01 ngày. Trong trường hợp ở xa bệnh viện hoặc lao động nữ có bệnh lý hoặc thai không bình thường thì được nghỉ 02 ngày mỗi lần khám thai.”
Mỗi lần được xác định ở các giai đoạn thai kỳ nhất định. Việc tham khám phải có xác nhận từ phía cơ sở y tế thực hiện việc thăm khám thì mới được tính.
Thời gian nghỉ việc để đi khám thai tính theo ngày làm việc. Đương nhiên thời gian này không tính ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết và ngày nghỉ hàng tuần. Tối đa khoảng thời gian được nghỉ theo chế độ này có thể lên đến 10 ngày.
