Chuyển tuyến điều trị bảo hiểm y tế là gì? Điều kiện chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế? Trình tự, thủ tục chuyển tuyến điều trị theo bảo hiểm y tế, nơi xin giấy chuyển tuyến?
Hiện nay, việc chữa trị theo bảo hiểm y tế được phân chia thành các tuyến chữa trị khác nhau tương ứng với từng mức độ chữa trị. Và trong suốt quá trình chữa bệnh, do mong muốn của người chữa trị hoặc trên thực tiễn chữa bệnh mà các bệnh nhân được chuyển tuyến để điều trị cho phù hợp. Vậy việc chuyển tuyến điều trị được quy định như thế nào, thực hiện ra sao. Bài viết dưới đây Luật Dương Gia sẽ cung cấp các thông tin về chuyển tuyến điều trị bảo hiểm y tế.
Luật sư
* Cơ sở pháp lý
– Thông tư số 43/2013/TT- BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013 do Bộ Y tế ban hành quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
– Thông tư số 14/2014/TT- BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 do Bộ Y tế ban hành quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì các hình thức chuyển tuyến
1. Chuyển tuyến điều trị bảo hiểm y tế là gì?
Hiện nay, theo quy định tại Thông tư số 43/2013/TT- BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013 do Bộ Y tế ban hành quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì hệ thống tuyến chuyên môn kỹ thuật bao gồm: Tuyến trung ương (tuyến 1); Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (tuyến 2); Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (tuyến 3) và Tuyến xã, phường, thị trấn (tuyến 4).
Khi một cá nhân bị bệnh sẽ được điều trị tại một bệnh viện thuộc tuyến xác định. Tuy nhiên, trong một số trường hợp xuất phát thực tế từ quá trình chữa trị bệnh mà bệnh nhân cần được thay đổi tuyến chữa bệnh kịp thời, hoạt động thay đổi tuyến chữa bệnh này gọi là chuyển tuyến.
Tại Điều 4 của Thông tư số 14/2014/TT- BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 do Bộ Y tế ban hành quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì các hình thức chuyển tuyến bao gồm:
– Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên tức chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1; hoặc chuyển người bệnh không theo trình tự trên, đó có thể là việc chuyển từ tuyến 4 lên tuyến 2; từ tuyến 4 lên tuyến một hoặc từ tuyến tuyến 3 lên tuyến 1 mà không cần theo đúng trình tự lần lượt.
– Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới, hiểu đơn giản là khi bệnh nhân được chuyển từ tuyến 1 xuống tuyến hai, tuyến 2 xuống tuyến 3,…
– Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến, ở trường hợp này chỉ làm thay đổi về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, ví dụ chuyển từ bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế sang bệnh viện hạng đặc biệt (đây đều là bệnh viện thuộc tuyến 1).
2. Điều kiện chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế
* Đối với trường hợp chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên
Đó là khi người bệnh thuộc trường hợp bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị. Đây là trường hợp hay gặp khi quá trình điều trị bệnh nhân mà bệnh viện nhận ra mình không có đủ năng lực chữa trị căn bệnh đó, thường là những căn bệnh nặng yêu cầu trình độ cũng như kỹ thuật cao hơn để chữa trị thì cần tiến hành chuyển tuyến.
Đối với trường hợp chuyển lên tuyến không liền kề là trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp dựa vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
Trừ các trường hợp bệnh nhân đang được điều trị phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4, các trường hợp còn lại thì trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến.
* Đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị từ tuyến trên xuống tuyến dưới
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó xác định người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới và tuyến dưới có đủ năng lực để điều trị căn bệnh đó thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên sẽ chuyển người bệnh xuống tuyến dưới phù hợp giữa năng lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới và tình trạng của bệnh nhân để điều trị.
* Đối với các trường hợp chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến
Khi bệnh của bệnh nhân không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị. Và điều kiện đồng thời trong trường hợp này đó chính là bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến. Hiểu đơn giản thì có thể bệnh nhân bị ung thư nhưng đang được điều trị tại bệnh viện tim Trung ương thì có thể chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện chuyên trị điều trị ung thư như Bệnh viện K để điều trị phù hợp.
Ngoài ra, luật còn quy định về các trường hợp chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh. Việc chuyển tuyến này sẽ do Sở Y tế của từng địa phương quyết định, tùy từng trường hợp cụ thể mà xem xét có được chuyển tuyến hay không. Ví dụ bệnh nhân có địa chỉ sinh sống và gia đình ở Nam Định nhưng lại nằm viện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, thì có thể xem xét để chuyển bệnh nhân về điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định.
Đối với các trường hợp trên và trường hợp xin chuyển đúng tuyến theo bảo hiểm y tế. Các trường hợp không theo đúng như các trường hợp trên coi là chuyển vượt tuyến. Đây là những trường hợp do người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh yêu cầu chuyển tuyến, thì cơ sở khám chữa bệnh vẫn giải quyết để người bệnh được chuyển tuyến theo mong muốn. Tuy nhiên, khi chuyển vượt tuyến thì quyền lợi của người bệnh được hưởng theo bảo hiểm y tế sẽ ảnh hưởng, không theo trường hợp chuyển đúng tuyến.
3. Trình tự, thủ tục chuyển tuyến điều trị theo bảo hiểm y tế, nơi xin giấy chuyển tuyến
Để thực hiện chuyển tuyến điều trị thì trước tiên, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi quyết định chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến phải tiến hành
Trong các trường hợp người bệnh cấp cứu thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần liên hệ với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến để thông báo về việc chuyển tuyến, đồng thời cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó phải tiến hành kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; và chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển, đảm bảo sự an toàn tính mạng của người bệnh trong quá trình chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Trong trường hợp người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến, thông thường là đối với trường hợp người bệnh bị bệnh nặng, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và những yêu cầu hỗ trợ mà cơ sở đó cần để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp;
Sau khi quyết định chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho bệnh nhân, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó phải giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến;
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi có trách nhiệm bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến. Thông thường, các bệnh viện chuyển chuẩn bị các phương tiện như xe ô tô, xe cứu thương để vận chuyển người bệnh; đồng thời có thể có các bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng, hộ sinh,… đi cùng và các trang thiết bị y tế, thuốc cần thiết để có thể ứng phó với các diễn biến bệnh lý của người bệnh trong quá trình chuyển viện.
Về câu hỏi nơi xin giấy chuyển tuyến? Thì nơi xin giấy chuyển tuyến chính là tại nơi mà bệnh nhân đang được chữa trị. Bệnh nhân hoặc người đại diện, người giám hộ của bệnh nhân đề cập với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang chữa trị cho bệnh nhân để xin giấy chuyển tuyến. Giấy chuyển tuyến sẽ tuân theo mẫu được ban hành theo thông tư số 14/2014/TT- BYT và do chủ thể có thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến là người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc các cá nhân được ủy quyền hoặc người trực lãnh đạo ký.
