Khái quát về tranh chấp về bảo hiểm y tế và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế? Quy định về tranh chấp và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế?
Nội tại các quan hệ xã hội luôn tiềm ẩn những nguy cơ về việc xung đột lợi ích, mâu thuẫn trong quan điểm và cách nhìn nhận vấn đề. Chính vì điều đó, để quản lý hiệu quả và giải quyết các tranh chấp một cách tốt nhất thì việc phân chia các lĩnh vực điều chỉnh là điều pháp luật cần làm. Tranh chấp mà Luật Dương Gia muốn nhắc tới trong bài viết dưới đây là tranh chấp về bảo hiểm y tế, một loại tranh chấp khá đặc thù và nội dung về giải quyết tranh chấp cũng có nhiều điều để phân tích và bình luận.
Tổng đài Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7: 1900.6568
Cơ sở pháp lý:
Văn bản hợp nhất
Mục lục bài viết
1. Khái quát về tranh chấp về bảo hiểm y tế và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế?
Khái niệm về tranh chấp về bảo hiểm y tế được giải thích tại Khoản 1, Điều 48 Luật Bảo hiểm y tế, theo đó: ” Tranh chấp về bảo hiểm y tế là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm bảo hiểm y tế giữa các đối tượng sau đây: Người tham gia bảo hiểm y tế, người đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế; Tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế; Tổ chức bảo hiểm y tế; Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.”
Ví dụ: Tranh chấp giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và tổ chức bảo hiểm y tế trong việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tranh chấp về bảo hiểm y tế thuộc các tranh chấp an sinh xã hội. Tranh chấp bảo hiểm y tế thường là tranh chấp liên quan đến việc bảo đảm chế đọ khám, chữa bệnh mà cụ thể là việc đảm bảo chế độ thăm khám, nhập viện, cấp phát thuốc men, chế độ thanh toán chi phí y tế. Điểm đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm y tế là quan hệ mang tính chất “tay ba”.
Các tranh chấp về bảo hiểm y tế có phạm vi tương đối rộng và thể hiện dưới những hình thức khác nhau, gồm các khiếu nại, tổ cáo và các hình thức bất đồng, xung đột khác, được một trong các bên hoặc tất cả các bên đưa ra và yêu cầu giải quyết thông qua đơn, thư, văn bản,…với nội dung có thể nhận biết, đánh giá được các yêu cầu đó.
Tranh chấp về bảo hiểm y tế là loại tranh chấp mang tính xã hội sâu sắc, các tranh chấp chủ yếu về giải quyết chế độ chính sách, tức là những xung đột liên quan tới quyền lợi kinh tế và các tranh chấp về bảo hiểm y tế là tranh chấp về việc thực hiện chính sách, chế độ do Nhà nước, các tổ chức quy định.
Giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế là việc các chủ thể trong quan hệ tranh chấp chủ động thực hiện thỏa thuận hoặc cơ quan nhà nước có thẩm quyền thực hiện theo trình tự, thủ tục luật định để giải quyết những bất đồng, mâu thuẫn nhằm bảo vệ quyền lợi ích của các bên trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.
Việc giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế có vai trò quan trọng, giúp giải quyết các xung đột, bất động giữa các bên tranh chấp bao gồm người thụ hưởng và cơ quan giải quyết các chế độ, chính sách về bảo hiểm y tế. Mục tiêu căn bản của mọi quá trình giải quyết là hướng tới việc dàn xếp, phân định quyền lợi của các bên, nếu các bên thỏa mãn hoặc chấp nhận với kết quả giải quyết thì giữa các bên tranh chấp và người có thẩm quyền sẽ dựng việc giải quyết tranh chấp đó để thực hiện kết quả giải quyết đã được xác định, cùng nhau hóa giải tranh chấp.
Bên cạnh đó, quá trình giải quyết tranh chấp có thể ngăn ngừa, đề phòng các tranh chấp mới nảy sinh. Đồng thời, giúp Nhà nước nhận biết và điều chỉnh hệ thống chính sách xã hội cho phù hợp, kịp thời phát hiện các vi phạm trong lĩnh vực bảo hiểm y tế để có biện pháp xử lý, đảm bảo sự công bằng trong việc xây dựng và thực thi các chính sách xã hội, đồng các lực lượng, tầng lợp nhân dân tham gia bảo hiểm y tế.
Khi giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế phải đảm bảo nguyên tắc như đảm bảo tính pháp chế; đảm bảo quyền tự quyết định của các bên tranh chấp; đảm bảo tính nhanh chóng, kịp thời.
2. Quy định về tranh chấp và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế?
Theo Luật Bảo hiểm y tế, tranh chấp bảo hiểm y tế thể hiện ở hai hình thức: các khiếu nại (Điều 47) và các tranh chấp khác (Điều 48).
Quy định về tranh chấp và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế được quy định chủ yếu tại Điều 48 Luật Bảo hiểm y tế. Trong đó, Khoản 1 giải thích thế nào là tranh chấp về bảo hiểm y tế và Khoản 2 quy định về phương thức giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế.
Khoản 1, đã được tác giả nêu rõ ở Mục 1, trong Mục 2 này, tác giả chỉ tập trung vào quy định về giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế.
Có thể nói rằng, tranh chấp về bảo hiểm y tế là loại tranh chấp đa dạng về hình thức, nội dung, có tính nhạy cảm và phức tạp về mặt xã hội, do vậy việc giải quyết loại tranh chấp này cũng đòi hỏi phải có sử dụng các phương thức khác nhau, phù hợp với hoàn cảnh, đối tượng tham gia tranh chấp để có thể đạt được mục tiêu giải quyết tranh chấp đó.
Theo quy định tại Khoản 2, Điều 48: “
“2. Tranh chấp về bảo hiểm y tế được giải quyết như sau:
a) Các bên tranh chấp có trách nhiệm tự hòa giải về nội dung tranh chấp;
b) Trường hợp hòa giải không thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi kiện tại Tòa án theo quy định của pháp luật.”
Sự khác nhau giữa khiếu nại và tranh chấp theo Điều 48 là ở chỗ, các tranh chấp bảo hiểm y tế nêu trên được giải quyết qua con đường hòa giải (một trong những giải pháp theo cơ chế thỏa thuận, có sự tham gia của người thứ ba trung lập), nếu không thành sẽ đưa ra tòa án theo con đường kiện tùng.
Vấn đề đặt ra là có sự khác nhau giữa việc giải quyết kiện tụng sau quá trình giải quyết khiếu nại và quá trình giải quyết hòa giải hay không, rất cần các quy định cụ thể để đương sự thực hiện thuận lợi quyền khởi kiện của mình.
Nói một cách cụ thể hơn về phương thức “tự hòa giải” nội dung tranh chấp của các bên, việc tự hòa giải trước hết là việc thỏa thuận giữa các bên về việc sử dụng các giải pháp hỗ trợ thỏa thuận như hòa giải, trọng tài. Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của phương thức này là tính thiếu hiệu quả do ý thức tự nguyện và kỹ năng của các bên còn thấp cũng như thiếu sự hỗ trợ từ Nhà nước để buộc thi hành các thỏa thuận hợp pháp. Do đó, cơ chế này chưa được coi trọng và sử dụng rộng rãi.
Hòa giải là phương thức đầu tiên mà các bên phải tiến hành, phương thức kiện tụng chỉ phát sinh trong trường hợp hòa giải không thành.
Nếu tranh chấp về bảo hiểm y tế phát sinh giữa các bên trong quan hệ lao động (người lao động với người sử dụng lao động hoặc tập thể lao động hoặc tổ chức công đoàn với người sử dụng lao động) vẫn là tranh chấp lao động, được giải quyết theo quy định của
Khởi kiện là phương thức giải quyết tranh chấp bảo hiểm xã hội được sử dụng phổ biến và hiệu quả ở nhiều nước trên thế giới. Lợi thế của khởi kiện là ở chõ bên khởi kiện không phụ thuộc vào bên bị kiện. Mặt khác, với một quyết định giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế có hiệu lực sẽ là cơ sở pháp lý quan trọng để cơ quan nhà nước có thẩm quyền thực hiện các biện pháp mạnh mẽ nhằm đảm bảo quyền lợi của bên bị xâm hại cũng như quyền lợi của các bên, của nhà nước và của xã hội.
Hệ thống tòa án giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế (an sinh xã hội) nên được tổ chức riêng bởi tính cấp thiết của nó, nếu được tổ chức có thể hình thành như hệ thống Toà lao động hiện nay.
Bên cạnh quy định chung, trong các tranh chấp về bảo hiểm y tế cụ thể, pháp luật cũng quy định về việc giải quyết tranh chấp. Chẳng hạn, tranh chấp phát sinh giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và tổ chức bảo hiểm y tế trong việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cụ thể:
“1. Nếu có bất kỳ tranh chấp nào liên quan đến việc thực hiện hợp đồng, hai bên sẽ cùng nhau bàn bạc và giải quyết trên tinh thần hợp tác, tự thỏa thuận, hòa giải.
Nếu tranh chấp không thể giải quyết được thì một trong hai bên có quyền khởi kiện tại Tòa án theo quy định tại Điều 48 của Luật bảo hiểm y tế. Quyết định của Tòa án là quyết định cuối cùng để hai bên thực hiện.
4. Trong thời gian tranh chấp, hai bên vẫn phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.“
Đây là nội dung trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được Chính phủ ban hành mẫu (Mẫu số 7) tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế.
