Mẫu này được sử dụng để cưỡng chế thu tiền, tài sản đối với cá nhân/tổ chức vi phạm sau khi vi phạm có hành vi tẩu tán tiền, tài sản cho cá nhân, tổ chức khác giữ quy định tại Điều 86 Luật xử lý vi phạm hành chính. Lưu ý: ghi đầy đủ các thông tin trong mẫu trên.

(1) Ghi tên cơ quan của người có thẩm quyền ra quyết định cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính. Trường hợp người ra quyết định là Chủ tịch Ủy ban nhân dân, thì ghi tên cơ quan theo hướng dẫn về thể thức của Bộ Nội vụ.

(2) Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Bộ Nội vụ.

(3) Ghi chức danh và cơ quan của người ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính.

(4) Ghi chức danh và cơ quan của người ra quyết định.

(5) Ghi họ và tên của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi họ và tên của chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi họ và tên của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp.

(6) Ghi chức danh của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi chức danh chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi chức danh của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp.

(7) Mô tả tên gọi, tình trạng, đặc điểm từng tài sản phải thu (nếu nhiều thì lập bản thống kê riêng).

(8) Ghi họ và tên của cá nhân/tên của tổ chức bị áp dụng biện pháp cưỡng chế.

(9) Ghi họ và tên của cá nhân/tên của tổ chức đang giữ tiền, tài sản của đối tượng bị cưỡng chế.

(10) Ghi địa chỉ của cá nhân/tổ chức đang giữ tiền, tài sản của đối tượng bị cưỡng chế.

(11) Ghi địa chỉ nơi thực hiện biện pháp cưỡng chế thu tiền/tài sản của đối tượng bị cưỡng chế do cá nhân, tổ chức khác đang giữ.

(12) Ghi thời hạn phù hợp với điều kiện thực tế để thực hiện biện pháp cưỡng chế.

(13) Ghi tên của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi có địa điểm thực hiện cưỡng chế, các cơ quan, đơn vị, tổ chức có liên quan.

(14) Ghi họ và tên của cá nhân/tên của tổ chức có trách nhiệm chủ trì tổ chức thi hành Quyết định.