Mẫu đơn đề nghị công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo

1. Đơn đề nghị công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo là gì?

Đơn đề nghị công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo là mẫu đơn do cơ sở khám chữa bệnh tạo lập ra gửi cho Cơ quan Nhà nước, chủ thể  có thẩm quyền( Bộ y tế). Trong đơn đề nghị công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo phải nêu được những nội dung về thông tin về cơ sở khám chữa bệnh, nội dung cần thẩm định, những đề nghị của cơ sở khám chữa bệnh và hồ sơ kèm theo đơn.

Đơn đề nghị công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo là văn bản được lập với mục đích xin công nhận cơ sở thực hiện ký thuật mang thai hộ, mẫu đơn ghi nhận những thông tin về cơ sở khám chữa bệnh, nội dung cần thẩm định, những đề nghị của cơ sở khám chữa bệnh và hồ sơ kèm theo đơn. Hơn nữa, đơn đề nghị công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo chính là căn cứ pháp lý để CƠ quan Nhà nước, chủ thể có thẩm quyền xem xét và thực hiện thủ tục công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

2. Mẫu đơn đề nghị công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo:

 CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

——–

Số:   /………

V/v đề nghị công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

——————–

Địa danh,  ngày … tháng … năm …

Kính gửi: Bộ Y tế

Cơ sở khám bệnh chữa bệnh… được thành lập từ năm …… và đã được cấp Giấy phép hoạt động số: …… năm …… Để đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của nhân dân, đặc biệt là nhu cầu điều trị vô sinh, ngày ….. tháng ….. năm ….. Bộ Y tế đã có Quyết định số:……/QĐ-BYT về việc công nhận cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

Sau khi rà soát, đối chiếu với các quy định tại khoản 3 Điều 1 Nghị định sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số …/…./NĐ-CP ngày …/…./…. của Chính phủ quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo ngày … tháng … năm …. của Chính phủ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ……xin gửi kèm theo Công văn này các tài liệu chứng minh đã thực hiện tổng số chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm tối thiểu là 1.000 chu kỳ mỗi năm trong 02 năm, bao gồm:

Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công nhận cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

Danh sách các trường hợp đã được thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, có đầy đủ các thông tin: Họ tên (hoặc mã số); tuổi; địa chỉ; số chứng minh thư; điện thoại liên lạc; ngày chọc hút trứng; ngày chuyển phôi (có xác nhận của bệnh viện).

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh …. đề nghị Bộ Y tế ra quyết định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo./.

Nơi nhận:

– Như trên;

– Lưu: VT, …

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

3. Hướng dẫn viết đơn đề nghị công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo:

Phần kính gửi của đơn đề nghị công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo thì người làm đơn sẽ ghi cụ thể tế của Cơ quan, chủ thể có thẩm quyền ( Bộ y tế).

Phần nội dung của đơn đề nghị công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo : Yêu cầu người  làm đơn cung cấp đầy đủ, chi tiết nhất những thông tin về cơ sở khám chữa bệnh, nội dung cần thẩm định, những đề nghị của cơ sở khám chữa bệnh và hồ sơ kèm theo đơn. Người làm đơn cam kết những thông tin của mình cung cấp là hoàn toàn đúng sự thật nếu sai sẽ tự chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

 Cuối đơn đề nghị công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo thì người đại diện theo pháp luật của cơ sở khám chữa bệnh sẽ ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu.

4. Công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo:

4.1. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập hồ sơ đề nghị công nhận cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo, gửi Vụ Sức khỏe Bà mẹ – Trẻ em

Bước 2: Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời hạn 03 ngày làm việc, Bộ Y tế có văn bản thông báo, nêu rõ lý do gửi cơ sở đề nghị được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo để hoàn chỉnh hồ sơ.

Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Bộ Y tế xem xét hồ sơ và ra quyết định công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại cơ quan của Bộ Y tế hoặc gửi qua đường bưu điện

Thành phần hồ sơ:

– Công văn đề nghị Bộ Y tế công nhận cơ sở được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo Mẫu số 03a tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 98/2016.

– Tài liệu chứng minh đã thực hiện tổng số chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm tối thiểu là 1.000 chu kỳ mỗi năm trong 02 năm.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ các tài liệu nêu trên

Thời hạn giải quyết: 05 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Cơ quan thực hiện: Vụ Sức khỏe Bà mẹ – Trẻ em

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định công nhận cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

4.2. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục:

Điều kiện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo:

– Có ít nhất 02 năm kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, kể từ ngày được Bộ Y tế cho phép thực hiện kỹ thuật này;

– Tổng số chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm tối thiểu là 1.000 chu kỳ mỗi năm trong 02 năm.

4.3. Hồ sơ đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo:

+ Cặp vợ chồng vô sinh gửi hồ sơ đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép thực hiện kỹ thuật này, gồm:

–  Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP;

–  Bản cam kết tự nguyện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP;

– Bản cam đoan của người đồng ý mang thai hộ là chưa mang thai hộ lần nào;

– Bản xác nhận tình trạng chưa có con chung của vợ chồng do Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú của vợ chồng nhờ mang thai hộ xác nhận;

– Bản xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm về việc người vợ có bệnh lý, nếu mang thai sẽ có nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của người mẹ, thai nhi và người mẹ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản;

– Bản xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đối với người mang thai hộ về khả năng mang thai, đáp ứng quy định đối với người nhận phôi theo quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định 10/2015/NĐ-CP và đã từng sinh con;

– Bản xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc người mang thai hộ, người nhờ mang thai hộ tự mình chứng minh về mối quan hệ thân thích cùng hàng trên cơ sở các giấy tờ hộ tịch có liên quan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của các giấy tờ này;

– Bản xác nhận của chồng người mang thai hộ (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng) về việc đồng ý cho mang thai hộ.

– Bản xác nhận nội dung tư vấn về y tế của bác sỹ sản khoa;

– Bản xác nhận nội dung tư vấn về tâm lý của người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên;

– Bản xác nhận nội dung tư vấn về pháp luật của luật sư hoặc luật gia hoặc người trợ giúp pháp lý;

– Bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo giữa vợ chồng nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ theo quy định tại Mẫu số 06 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP.