Mẫu đơn đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám chữa bệnh

1. Mẫu đơn đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám chữa bệnh là gì và dùng để làm gì?

Đơn đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám chữa bệnh là văn bản do người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh viết gửi cơ quan có thẩm quyền để đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám chữa bệnh.

Đơn đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám chữa bệnh được dùng để kê khai những thông tin về cá nhân người đề nghị và nội dung cần đề nghị, đơn này cùng hồ sơ đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám chữa bệnh là căn cứ để cơ quan có thẩm quyền thay đổi phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám chữa bệnh.

2. Mẫu đơn đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám bệnh, chữa bệnh:

Đơn đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong chứng chỉ khám bệnh, chữa bệnh được ban hành mẫu số 03 Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT- BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

————————

…¹., ngày…. tháng… năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ….²…

Họ và tên: …..

Ngày, tháng, năm sinh: …..

Địa chỉ cư trú: …..

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu³: …..

Ngày cấp …. Nơi cấp: …..

Điện thoại: …… Email (nếu có): ….

Văn bằng chuyên môn:….. ⁴ …

Số chứng chỉ hành nghề:….. Ngày cấp ……. Nơi cấp ……

Phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp: …….

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung: ……

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây⁴:

1. Bản sao hợp lệ văn bằng, chứng chỉ, giấy chứng nhận chuyên môn                □

2. Giấy xác nhận quá trình thực hành                                                                    □

3. Bản gốc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp                □

4. Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm                                                            □

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ, tên)

3. Hướng dẫn viết đơn đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:

¹ Địa danh.

Phần họ tên, ngày tháng năm sinh thì ghi theo Giấy Khai sinh hoặc Chứng minh nhân dân/ Căn cước công dân

Phần địa chỉ cư trú ghi rõ nơi cư trú của cá nhân làm đơn, ghi rõ thôn, xóm, số nhà, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/ thành phố.

² Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

³ Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁴ Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.

⁵ Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

4. Hồ sơ đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:

4.1. Hồ sơ đề nghị dành cho người Việt Nam:

Tại điểm a, Khoản 4 Điều 5 Thông tư số 41/2011/TT- BYT được sửa đổi bổ sung bởi Thông tư số 41/2015/TT- BYT quy định:

 Hồ sơ bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:

– Đơn đề nghị bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại mẫu 03 – Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này;

– Bản sao có chứng thực văn bằng và chứng chỉ chuyên môn phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung;

– Giấy xác nhận quá trình thực hành:

Giấy xác nhận quá trình thực hành theo quy định tại Điều 18 Thông tư này bằng bác sĩ nội trú, bằng chuyên khoa cấp I, bằng chuyên khoa cấp II, chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận chuyên khoa định hướng có tổng số thời gian thực hành quy đổi phải đủ theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh;

Trường hợp thời gian đào tạo chuyên khoa định hướng không đủ thời gian theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh thì phải bổ sung giấy xác nhận quá trình thực hành để đủ thời gian thực hành theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.

4.2. Hồ sơ đề nghị dành cho người nước ngoài:

Theo quy định tại điểm a, khoản 1 Điều 4 Thông tư số 41/2011/TT- BYT được sửa đổi bổ sung bởi Thông tư số 41/2015/TT- BYT quy định về hồ sơ đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh dành cho người nước ngoài gồm:

– Đơn đề nghị thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn;

– Hai ảnh màu 04 x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn.

– Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề, cụ thể như sau:

+ Văn bằng chuyên môn y.

+ Văn bằng hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp khám bệnh, chữa bệnh gia truyền do Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi tắt là tỉnh) cấp;

+ Văn bằng chuyên môn của kỹ thuật viên: tốt nghiệp trung cấp trở lên chuyên ngành kỹ thuật y học; nếu tốt nghiệp cử nhân chuyên ngành hóa học, sinh học, dược sĩ đại học từ trước ngày Thông tư này có hiệu lực thì phải có chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận đào tạo chuyên ngành kỹ thuật y học (xét nghiệm), thời gian học tối thiểu 3 tháng tại các đơn vị đã được cấp mã số đào tạo liên tục và thẩm định chương trình đào tạo theo quy định tại Thông tư số 22/2013/TT-BYT ngày 09 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về hướng dẫn việc đào tạo liên tục cho cán bộ y tế; trường hợp chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận đào tạo đã được cấp trước ngày Thông tư số 22/2013/TT-BYT có hiệu lực thì phải do cơ sở có chức năng đào tạo, cấp chứng chỉ được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cho phép.

+ Văn bằng của bác sĩ y học dự phòng;

Trường hợp người tốt nghiệp cử nhân y khoa trình độ đại học do nước ngoài cấp gồm: cử nhân lâm sàng, cử nhân nội khoa và ngoại khoa, cử nhân điều trị học (y đa khoa), cử nhân Trung Y (Y học cổ truyền), cử nhân Răng Hàm Mặt, cử nhân Răng (Nha sĩ) phải có văn bằng, chứng chỉ sau đây:

Tốt nghiệp trước ngày 01 tháng 01 năm 2012: có bằng cử nhân y khoa trong trường hợp nước cấp bằng có Hiệp định ký kết với Việt Nam về việc công nhận văn bằng tương đương hoặc có bằng cử nhân y khoa và văn bản công nhận của Cục Khảo thí, Bộ Giáo dục và Đào tạo trong trường hợp nước cấp bằng chưa có Hiệp định ký kết với Việt Nam về việc công nhận văn bằng tương đương; Văn bằng, chứng chỉ chuyên môn y tế đào tạo bổ sung theo ngành, chuyên ngành phù hợp, có thời gian đào tạo cộng dồn tối thiểu là 12 tháng tại Trường Đại học y, dược hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa Trung ương của Việt Nam.

+ Tốt nghiệp sau ngày 01 tháng 01 năm 2012: có bằng cử nhân y khoa trong trường hợp nước cấp bằng có Hiệp định ký kết với Việt Nam về việc công nhận văn bằng tương đương hoặc có bằng cử nhân y khoa và văn bản công nhận của Cục Khảo thí, Bộ Giáo dục và Đào tạo trong trường hợp nước cấp bằng chưa có Hiệp định ký kết với Việt Nam về việc công nhận văn bằng tương đương; Giấy chứng nhận hoàn thành khóa học bổ sung theo ngành, chuyên ngành phù hợp, thời gian đào tạo tối thiểu là 12 tháng tại trường đại học y, dược của Việt Nam đã được cấp có thẩm quyền giao nhiệm vụ đào tạo mã ngành tương ứng theo chương trình đào tạo bổ sung cho từng ngành theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

+ Trường hợp mất văn bằng chuyên môn thì phải có giấy chứng nhận tốt nghiệp hoặc bản sao chứng thực giấy chứng nhận thay thế bằng tốt nghiệp do cơ sở đào tạo nơi cấp văn bằng chuyên môn cấp;

– Giấy tờ xác nhận quá trình thực hành sau đây:

+ Giấy xác nhận quá trình thực hành theo quy định tại Điều 18 Thông tư này bằng bác sĩ nội trú, bằng chuyên khoa cấp I, bằng chuyên khoa cấp II, chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận chuyên khoa định hướng có tổng số thời gian thực hành quy đổi phải đủ theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh;

Trường hợp thời gian đào tạo chuyên khoa định hướng không đủ thời gian theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh thì phải bổ sung giấy xác nhận quá trình thực hành để đủ thời gian thực hành theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.

+ Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế cấp;

– Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) nơi người hành nghề cư trú. Đối với người hành nghề đang làm việc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì sơ yếu lý lịch phải có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác. Sơ yếu lý lịch thực hiện theo mẫu 04 – Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 41/2015/TT- BYT. Sơ yếu lý lịch có giá trị trong thời hạn 6 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

Các giấy tờ có trong hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại hoặc điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề quy định nộp bản sao có chứng thực có thể áp dụng nộp bản sao có chứng thực hoặc bản sao và xuất trình bản gốc để người tiếp nhận hồ sơ đối chiếu, kiểm ra, ký xác nhận lên bản sao khi nộp hồ sơ trực tiếp