Khái quát về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế? Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế? Nghĩa vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?
Trong lĩnh vực y tế, tồn tại hai chủ thể trọng tâm đó là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và bệnh nhân, hai chủ thể này có mối quan hệ chặt chẽ với nhau nhằm giải quyết vấn đề sức khỏe con người. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ngành y tế cũng có bước chuyển mình, chi phí khám, chữa bệnh ngày càng gia tăng, từ đó, vai trò của bảo hiểm y tế càng tỏ rõ hơn trong việc chia sẻ gánh nặng, huy động sự đóng góp của số đông để bù đắp cho số ít những người ốm đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp và xã hội tháo gỡ khó khăn. Để có thể sử dụng được thẻ bảo hiểm y tế thì phải có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Là cơ sở y tế đặc biệt, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này sẽ có các quyền và nghĩa vụ riêng được ghi nhận tại Luật Bảo hiểm y tế hiện hành. Đây cũng là nội dung sẽ được Luật Dương Gia tập trung phân tích trong bài viết dưới đây.
Tư vấn pháp luật trực tuyến miễn phí qua tổng đài: 1900.6568
Cơ sở pháp lý:
Văn bản hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế năm 2014.
1. Khái quát về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?
Theo quy định tại Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế: “Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.” Như vậy, theo định nghĩa này, một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y tế phải đáp ứng hai điều kiện:
(1) Là cơ sở y tế, theo đó: “Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.” (Khoản 7, Điều 2, Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009).
(2) Cơ sở y tế phải ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế. Hợp đồng này là văn bản thỏa thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. (Khoản 1, Điều 25 Luật Bảo hiểm y tế).
Có thể thấy, nếu xét đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cái cốt yếu nhất là việc “thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh”, bởi theo đúng nguyên tắc người bệnh có trách nhiệm chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Từ đây, có thể thấy rõ vai trò của bảo hiểm y tế, nó giúp cho mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính kho không may gặp phải rủi ro đau ốm.
Đồng thười, bảo hiểm y tế được thực hiện có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống của người dân khi họ ốm đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao đọng sản xuất tạo ra của cải vật chất cho bản thân và xã hội.
Nói chung, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là nơi hiện thực giá trị, vai trò của bảo hiểm y tế và chỉ có đúng cơ sở đó thì bệnh nhân mới được sử dụng bảo hiểm y tế.
2. Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?
Theo quy định của pháp luật, quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là ít hơn so với nghĩa vụ của họ, cụ thể tại Điều 42 Luật Bảo hiểm y tế nêu rõ:
Thứ nhất, yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia bảo hiểm y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Tổ chức bảo hiểm y tế có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. Đây là tổ chức nắm bắt được mọi thông tin liên quan đến người tham gia bảo hiểm y tế (tên, mã bảo hiểm y tế, nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu…), để phục vụ cho công tác quản lý, vì vậy, tương ứng với quyền của cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và yêu cầu thì tỏ chức bảo hiểm y tế có nghĩa vụ đáp ứng yêu cầu.
Việc yêu cầu này là hoàn toàn hợp lí để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế xác định đúng đối tượng áp dụng, xác định rõ chi phí khám, chữa bệnh và thực hiện đối chiếu thông tin khi bệnh nhân xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.
Thứ hai, được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký.
Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là phương tiện pháp lý được xác định để thiết lâp phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh; thực tế, nếu đã dựa vào hợp đồng, thì việc được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám chữa bệnh sẽ do các bên tự do thoả thuận và nếu thống nhất thì đây cũng là quyền hoàn toàn chính đáng.
Thứ ba, kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế khá đa dạng về hành vi và tuỳ thuộc vào tính chất, mức độ mà có thể bị xử lý bằng các hình thức khác nhau. Với tư cách là chủ thể gắn bó với bệnh nhân và là cơ sở trực tiếp khám, chữa bệnh, cùng với các thông tin được tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp, cơ sở khám bênh, chữa bệnh hoàn toàn có quyền kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền để xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm. Ví dụ như hành vi cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh.
3. Nghĩa vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?
Như đã nói ở mục hai, quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ít hơn so với nghĩa vụ, trách nhiệm mà cơ sở này phải thực hiện, theo đó, tại Điều 43 Luật Bảo hiểm y tế quy định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có 8 trách nhiệm cơ bản sau:
Một là, tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Thủ tục đơn giản, thuận tiện ở đây được thể hiện qua việc nhanh chóng, tiết kiệm thời gian, hiệu quả, tiện lợi, dễ dàng, không có gì khó khăn. Điều này thường sẽ được đánh giá thông qua cách nhìn của người tham gia khám, chữa bệnh, quan trọng là tổ chức khám, chữa bệnh phải luôn ý thức được việc đơn giản hoá thủ tục nhưng vẫn phải đảm bảo chất lượng.
Hai là, cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền; đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.
Nghĩa vụ này cũng hoàn toàn dễ hiểu, tổ chức bảo hiểm y tế là tổ chức quản lý quỹ bảo hiểm y tế và là đại diện cho việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, tổ chức này phải được cung cấp các hồ sơ bệnh án, các tài liệu liên quan để kiểm soát và nhìn nhận được tính hiệu quả trong việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, đồng thời cũng là cách để giám sát hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người tham gia khám chữa bệnh có vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế hay không.
Ba là, bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. (Khoản 6, Điều 2, Luật Bảo hiểm y tế). Chính vì vậy, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là chủ thể trực tiếp phải phát sinh nghĩa vụ đảm bảo bảo cho công tác giám định diễn ra nhanh chóng, hiệu quả, đúng quy định pháp luật.
Là cơ sở y tế tiếp nhận rất nhiều các bệnh nhân mỗi ngày, đồng thời là cơ sở tác động đến sức khỏe của người dân, vì vậy việc phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm là nghĩa vụ quan trọng mà cơ sở khám bênh, chữa bệnh phải thực hiện bởi tính hiệu quả chắc chắn được đảm bảo.
Bốn là, kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này.
Vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế có thể là việc sử dụng thể bảo hiểm y tế không đúng mục đích, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Thẻ bảo hiểm có thể bị thu hồi trong hai trường hợp: Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế; và người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế. Nghĩa vụ này được trao cho cơ sở khám bênh, chữa bệnh là hoàn toàn hợp lý vì đây là nơi người khám chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm trực tiếp.
Năm là, quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật. Việc thiết lập hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã phát sinh nghĩa vụ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của tổ chức bảo hiểm y tế, vì vậy, khi chuyển giao phần thanh toán, cơ sở khám, chữa bệnh phải có trách nhiệm quản lý và sử dụng, tránh thất thoát hoặc sử dụng không đúng mục đích.
Sáu là, tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. Công tác thống kê, báo cáo được thực hiện nhằm có quá trình tổng kết, xác định được những điểm hạn chế, những điểm khó khăn, những mặt tích cực đạt được để phát huy và khắc phục.
Bảy là, lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê này. Trách nhiệm này nhằm tạo sự chủ động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời đây cũng là căn cứ để người khám, chữa bệnh nắm bắt được chi phí và các thông tin khác về chi phí.
Tám là, cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu. Việc cung cấp bảng kê chi phí là cách thức để pháp luật bảo vệ người tham gia bảo hiểm y tế và diễn ra khi có yêu cầu (thường là do người tham gia thấy những vấn đề khúc mắc trong việc xác định chi phí thì mới yêu cầu).