Thẩm định điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu? Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh?
Các cơ sở khám chữa bệnh phải hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mới có thể tiến hành khám bảo hiểm y tế và thanh toán khám bảo hiểm y tế cho người có bảo hiểm y tế. Vậy quy định về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được luật bảo hiểm y tế và các văn bản liên quan quy định như thế nào? Bài viết dưới đây của Luật Dương Gia sẽ đi vào tìm hiểu các vấn đề liên quan để giúp người đọc hiểu rõ hơn về vấn đề này.
Tư vấn pháp luật trực tuyến miễn phí qua tổng đài: 1900.6568
Cơ sở pháp lý:
– Thông tư 09/2019/TT-BYT hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
Mục lục bài viết
1. Thẩm định điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu?
Thẩm định điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được quy định tại Điều 2 Thông tư 09/2019/TT-BYT hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành như sau:
– Việc thẩm định điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được Sở Y tế công bố theo quy định tại Điều 13 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chỉ được áp dụng đối với các trường hợp sau đây:
+ Lần đầu đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu;
+ Sau khi đã chấm dứt hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Theo đó thì trách nhiệm của Sở Y tế tại Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế được quy định như sau:
Sở y tế có trách nhiệm chủ trì, phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Y tế và các Bộ, Ngành đóng trên địa bàn của mình để thực hiện việc xác định, lập cũng như tiến hành công bố danh sách các cơ sở đăng ký khám bệnh bảo hiểm y tế, chữa bệnh ban đầu theo các tuyến trên địa bàn tỉnh, thành phố của sở y tế. Đồng thời sở y tế tiến hành hướng dẫn việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu đối với đối tượng quy định cũng như các đối với trẻ em dưới 6 tuổi quy định tại luật. Bên cạnh đó Sở y tế còn tiến hành hướng dẫn việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế theo quy định để người tham gia bảo hiểm y tế có thể chuyển tuyến đúng quy định.
Sở y tế tiến hành chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương cũng như các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế và các Bộ, Ngành, quy định đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng tham gia đóng bảo hiểm y tế, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu quy định tại để xem xét, phù hợp với điều kiện thực tế của địa phương và khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.
Ngoài ra sở y tế cũng tiến hành c hủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hướng dẫn đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và số lượng người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các viện, trung tâm, bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện, viện Y học cổ truyền đảm bảo phù hợp với điều kiện thực tế của cơ sở và tổ chức hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại địa phương nhằm nắm bắt được tình hình tham gia bảo hiểm y tế cũng như chi trả bảo hiểm y tế, phát huy hiệu quả sử dụng nguồn nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, phạm vi chuyên môn và chất lượng khám bệnh, chữa bệnh.
Nội dung thẩm định được quy định tại Khoản 2 Điều 2 Thông tư 09/2019/TT-BYT hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành như sau:
– Đầu tiên, tiến hành đối chiếu giữa hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu với các quy định tại khoản 1 Điều 16 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế. Cụ thể hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
Đối với cơ sở ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lần đầu, hồ sơ gồm:
+ Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đối với quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập;
+ Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản hoặc bản điện tử).
– Sau đó tiến hành đối chiếu các thông tin về danh sách nhân lực đăng ký hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với danh sách được công bố trên Cổng Thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang Thông tin điện tử của Sở Y tế để xem xét và tiến hành phê duyệt yêu cầu ký hợp đồng bảo hiểm xã hội.
– Chủ thể có trách nhiệm thẩm định những nội dung nêu trên là cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
– Thời hạn cơ quan bảo hiểm xã hội phải thực hiện xong việc xem xét hồ sơ và ký hợp đồng như sau: Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến).
Nếu trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội không đồng ý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do gửi đến cho cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký.
2. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh?
Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho các trường hợp đặc biệt khác được quy định tại Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành như sau:
– Ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định người có thẻ bảo hiểm y tế được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
+ Người có thẻ bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
+ Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định;
– Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu đáp ứng các quy định này.
– Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế thì sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
+ Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại thì các trường hợp này do tình trạng cấp bách mà vẫn được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Như vậy, với các quy định nêu trên thì Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chịu trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các trường hợp đã nêu trên theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.