Phẫu thuật cầu nối động mạch vành là gì? Phẫu thuật khi nào?

1. Phẫu thuật cầu nối động mạch vành là gì?

Phẫu thuật cầu nối động mạch vành được hiểu cơ bản là phẫu thuật dung các mạch máu tự thân (động mạch ngực trong, tĩnh mạch hiển lớn đảo ngược…) để bắc cầu qua chỗ hẹp, giúp máu có thể đến được đầu xa của mạch vành, mục đích tăng tưới máu cho đầu xa.

Chỉ định bắc cầu nối trên động mạch vành nhằm mục đích chính đó là nhằm để có thể cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (đồng nghĩa với việc làm giảm các triệu chứng, làm tăng hoạt động thể lực, kéo dài sự sống).

Phẫu thuật bắc cầu nối trên động mạch vành mang lại những lợi điểm về sống còn khi so với điều trị nội khoa ở các bệnh nhân với: hẹp thân trái chính, bệnh ba thân động mạch vành, bệnh hai thân động mạch vành hẹp đoạn gần của động mạch liên thất trước, chức năng thất trái bị thương tổn, và bệnh đa động mạch và thiếu máu nặng.

Những tiến bộ của kỹ thuật mới đã mở rộng nhóm bệnh nhân với tổn thương đơn độc hay nhiều mạch máu mà can thiệp qua da là sự lựa chọn hợp lý hay thậm chí là phương cách tiếp cận đầu tiên được thích hơn.

Tuy nhiên, bệnh nhân và các nhà tim mạch học trong giai đoạn hiện nay cũng sẽ cần phải cân nhắc đến tỉ lệ đau thắt ngực tái phát và cần phải can thiệp tái tưới máu lặp lại. Đối với các bệnh nhân không thuận lợi cho can thiệp qua da hay khi can thiệp qua da yếu thế, phẫu thuật được coi là cân nhắc mạnh mẽ.

Chỉ định mổ dựa vào khuyến cáo của Trường Tim Mạch Hoa kỳ và Hiệp hội Tim Hoa kỳ chỉnh sửa (1999).

2. Khi nào cần phẫu thuật làm cầu nối động mạch vành:

Nhóm I:

– Cầu nối động mạch vành sẽ nên thực hiện ở các bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ hay không triệu chứng mà có hẹp có ý nghĩa ĐM vành trái chính (A).

– Cầu nối động mạch vành nên tiến hành ở các bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ hay không triệu chứng có hội chứng tương đương nhánh trái chính:(3 70 %) hẹp đoạn gần ĐM liên thất trước và ĐM mũ trái gần (A )

– Cầu nối động mạch vành có ích ở các bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ hay không triệu chứng mà có ba thân ĐM vành bị thương tổn. ( tỉ lệ sống cao hơn nhóm bệnh nhân có bất thường chức năng thất trái )(C )

Nhóm IIa:

Cầu nối động mạch vành có thể có lợi đối với các bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ hay không triệu chứng có ĐM liên thất trước gần với một hoặc hai ĐM bị thương tổn (A).

Nhóm IIb:

Cầu nối động mạch vành có thể được cân nhắc đối với các bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ hay không triệu chứng có 1-2 ĐM bị thương tổn không bao gồm đoạn gần ĐM liên thất trước (B).

Nhóm I:

– Cầu nối động mạch vành được khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hẹp ĐM vành trái chính có ý nghĩa.(A)

– Cầu nối động mạch vành được khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hội chứng tương đương vành trái chính: Hẹp có ý nghĩa ( 3 70 % ) đoạn gần ĐM liên thất trước và ĐM mũ trái gần.(A)

– Cầu nối động mạch vành được khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có ba ĐM vành bị thương tổn.(A)

– Cầu nối động mạch vành được khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hai ĐM vành bị thương tổn với hẹp có ý nghĩa ( 3 70 % ) đoạn gần ĐM liên thất trước cũng như FE £ 0,5 hoặc dấu thiếu máu có thể được chỉ rõ khi xét nghiệm không xâm nhập.(A)

– Cầu nối động mạch vành có lợi đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có 1-2 ĐM bị thương tổn không có hẹp có ý nghĩa đoạn gần ĐM liên thất trước nhưng với vùng rộng cơ tim có thể sống được và các tiêu chuẩn nguy cơ cao trên xét nghiệm không xâm nhập.(B)

– Cầu nối động mạch vành có lợi đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có phát triển đau thắt ngực mất chức năng xác định bởi liệu pháp không xâm nhập tối đa, phẫu thuật có thể tiến hành với nguy cơ chấp nhận được.(B)

Nhóm IIa:

Cầu nối động mạch vành là hợp lý đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hẹp ĐM liên thất trước gần với thương tổn 1 động mạch. (khuyến cáo này trở nên nhóm I nếu như thiếu máu lan rộng được chứng minh bằng cácnghiên cứu không xâm nhập và/hoặc LVEF £ 0,5).(A)

Cầu nối động mạch vành có ích đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có 1-2 ĐM bị thương tổn không có hẹp có ý nghĩa đoạn gần ĐM liên thất trước nhưng với vùng cơ tim đáng kể có thể sống được và sự thiếu máu có thể chỉ ra bằng các xét nghiệm không xâm nhập.(B)

Nhóm III:

– Cầu nối động mạch vành không khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có 1-2 ĐM bị thương tổn không bao gồm hẹp có ý nghĩa đoạn gần ĐM liên thất trước, bệnh nhân có triệu chứng nhẹ không như là do thiếu máu cơ tim, hay bệnh nhân không điều trị nội và:

+ chỉ có một vùng nhỏ cơ tim có thể sống hay(B).

+ không có vùng được tìm thấy bằng xét nghiệm không xâm nhập(B).

– Cầu nối động mạch vành không khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hẹp động mạch vành giới hạn (50-60% khẩu kính tại vị trí ngoài động mạch vành trái chính) không có biểu hiện thiếu máu trên xét nghiệm không xâm nhập.(B)

– Cầu nối động mạch vành không khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hẹp ĐM vành có ý nghĩa(giảm khẩu kính ít hơn 50%) (B)

Nhóm IIa:

Cầu nối động mạch vành có khả năng được chỉ định với đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI có hẹp ĐM liên thất trước gần với 1-2 ĐM bị thương tổn.(A)

Nhóm IIb:

Cầu nối động mạch vành có thể được cân nhắc đối với các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI có 1-2 ĐM bị thương tổn không bao gồm đoạn gần ĐM liên thất trước mà tái tưới máu qua da không tốt hay không có thể. (nếu có vùng rông cơ tim có thể sống và các tiêu chuẩn nguy cơ cao trên các xét nghiệm không xâm lấn.(B)

Nhóm I:

Cầu nối động mạch vành (CNĐMV) cấp cứu hay tối khẩn ở các bệnh nhân với STEMI nên được xếp vào các tình huống sau:

Nhóm IIa:

– Nhồi máu cơ tim có thể tiến hành như là biện pháp tưới máu trước tiên ở các bệnh nhân có thuận lợi về giải phẫu mà không phải đối tượng của/ hoặc liệu pháp tiêu sợi huyết thất bại/ PCI và bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim sớm ( 6-12 giờ ) gồm cả nhồi máu cơ tim có ST chênh.(B)

– Các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim có ST chênh hay không chênh, tỷ lệ tử vong do cầu nối chủ vành tăng cao trong 3-7 ngày đầu sau nhồi máu, và lợi điểm của tái tưới máu phải được cân nhắc đến nguy cơ này. Xa hơn 7 ngày sau nhồi máu, các tiêu chuẩn cho tái tưới máu đã được mô tả ở phần trước được áp dụng.(B)

Nhóm III:

– Cầu nối chủ vành khẩn không nên tiến hành ở các bệnh nhân còn tồn tại đau thắt ngực và một vùng nhỏ cơ tim có nguy cơ mà bệnh nhân có huyết động ổn định.(C)

– Cầu nối chủ vành khẩn không nên tiến hành ở các bệnh nhân có tự tái tưới thương tâm mạc tốt hưng không thành công tự tái tưới máu ở mức độ vi mạch.(C)

Nhóm I:

– CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân với chức năng thất trái kém có hẹp động mạch vành trái chính có ý nghĩa.(B)

– CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân với chức năng thất trái kém có h/c tương đương nhánh trái chính: hẹp có ý nghĩa ( 3 70 % ) đoạn gần ĐM liên thất trước và ĐM mũ trái gần.(B)

– CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân với chức năng thất trái kém có hẹp liên thất trước gần với 1-2 ĐM bị thương tổn.(B)

Nhóm IIa:

CNCV có thể tiến hành ở các bệnh nhân với chức năng thất trái kém với sức co bóp còn có ý nghĩa, cơ tim còn có thể được tưới máu và không có bất kỳ bất thường về giải phẫu.(B)

Nhóm III:

CNCV không nên tiến hành ở các bệnh nhân có chức năng thất trái kém mà không rõ ràng về thiếu máu cách hồi và không rõ ràng về cơ tim còn sống có thể được tái tưới máu được.(B)

Nhóm I:

– CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân với rối loạn nhịp thất đe dọa mạng sống gây nên bởi hẹp ĐM vành trái chính.(B)

– CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân với rối loạn nhịp thất đe dọa mạng sống gây nên bởi bệnh lý ba thân ĐM vành.(B)

Nhóm IIa:

– Cầu nối động mạch vành là hợp lý khi có thể bắc cầu trên 1-2 ĐM bị thương tổn gây nên rối loạn nhịp thất đe doạ mạng sống. ( Điều này trở thành nhóm khuyến cáo I nếu loạn nhịp được phục hồi …tử vong do tim đột ngột hay nhịp nhanh thất chịu đựng được).(B)

– Cầu nối động mạch vành là hợp lý đối với loạn nhịp thất đe doạ mạng sống gây nên bởi thương tổn đoạn gần ĐM liên thất trước với 1 hay 2 ĐM bị thương tổn. ( Điều này trở thành nhóm khuyến cáo I nếu loạn nhịp được phục hồi …tử vong do tim đột ngột hay nhịp nhanh thất chịu đựng được ).(B)

Nhóm III:

Cầu nối động mạch vành không khuyến cáo trong nhịp nhanh thất với tổn thương liền sẹo và không có dấu thiếu máu rõ ràng.(B)

Nhóm I:

– CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân sau PTCA thất bại mà còn hiện diện thiếu máu tiến triển hay tắc nghẽn có tính chất đe dọa với nguy cơ thiếu máu cơ tim có ý nghĩa.(B)

– CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân sau PTCA thất bại với huyết động bất ổn.(B)

Nhóm IIa:

– Cầu nối động mạch vành là hợp lý đối sau PTCA thất bại với vật lạ nằm ở vị trí giải phẫu quan trọng.(C)

– Cầu nối động mạch vành có thể có lợi sau PTCA thất bại với huyết động bất ổn ở bệnh nhân với bất thường hệ thống kháng đông và không có mở xương ức trước đó.(C)

Nhóm IIb:

Cầu nối động mạch vành có thể được cân nhắc sau PTCA thất bại với huyết động bất ổn ở bệnh nhân bất thường hệ thống kháng đông và có mở xương ức trước đó.(C)

Nhóm III:

– Cầu nối động mạch vành không khuyến cáo sau PTCA thất bại ở bệnh nhân không có biểu hiện thiếu máu.(C)

– Cầu nối động mạch vành không khuyến cáo sau PTCA thất bại với không thể tái tưới máu do bởi nguyên do giải phẫu hay không có hồi lưu.(C)